SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XXIX

TANGGAL 03 MEI s.d 02 JULI 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjana Rachmawati, S.Kep., Ns
NIP : 19920924 202012 2 009
Pangkat/Golongan : CPNS / III.a
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat
Instansi : Pemerintah Kota Palembang - RSUD Palembang BARI

Sebagai peserta Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Golongan III Angkatan XXIX Provinsi Sumsel
Tahun 2021 dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh pihak
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan Baik selama di kelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
2.a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan
BPSDMD Provinsi Sumsel, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, apel malam dan
senam pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS yang diikuti, apabila saya :
2.c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar
evaluasi aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan pembelajaran sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan.
3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan menjaga
kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, April 2021

Peserta,

Meterai
10.000

Nurjana Rachmawati, S.Kep., Ns

NIP. 19920924 202012 2 009
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XXIX
TANGGAL 03 MEI s.d 02 JULI 2021
BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN

01 Nama Lengkap : Nurjana Rachmawati, S.Kep., Ns

02 NIP : 19920924 202012 2 009
03 Pangkat/ Golongan : CPNS / III.a
04 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
05 Instansi / Unit kerja : Pemerintah Kota Palembang / RSUD Palembang BARI
06 Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 24 September 1992
07 Jenis Kelamin : Perempuan
08 Agama : Islam
09 Pendidikan terakhir : Ners
10 Pendidikan Kedinasan : -
11 Alamat
a. Rumah : Lorong Maspala No.475 RT.009 RW.005
Kelurahan Tangga takat Kecamatan Seberang Ulu II
Kota Palembang

b. Kantor : Jalan Panca Usaha Nomor 1 Kelurahan 5 Ulu

Kecamatan Seberang Ulu I Kota Palembang

12 Keluarga
a. Nama Istri/Suami : -
b. Jumlah Anak : -

13 Ukuran Baju : M

14 Email & Nomor HP/ WA : jati2636@gmail.com / 08117132412

15 Hobby : Membaca

Palembang, April 2021

Peserta,
Photo
4 x 6

Nurjana Rachmawati, S.Kep., Ns

NIP. 19920924 202012 2 009