FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GHPR

Puskesmas :Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo

Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Spesimen
Identitas Identufikasi Penyakit hewan
Status Hewan Pengobatan(Tanggal)
Riwayat Sakit Jenis HPR yang
diperiksa Lyssa
Lokasi (Tangg
Pekerj
No Jenis Kejadian Tanggal al
Nama Alamat Umur Tanggal aan
Kelamin Gigitan Gejala Yang Lokasi Anji Kuci Kera Lain- Vaksin Tidak Posi Nega Cuci Luka VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Menin
(Desa&Keca Gigitan Timbul Gigitan ng ng lain tif tif ggal)
matan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Tangan Pelaja
1 Ricard Sidodadi 12 Laki-laki Sidodadi 8/2/2020 8/2/2020 v v 8/2/2020
kanan r

Nengah
bibir Pelaja
2 Pasek Resta Sukamarga 8 Laki-laki Sukamarga 8/7/2020 8/7/2020 atas v v 8/7/2020 8/8/2020 8/8/2020 8/15/2020
r
Jaya
Pelaja
3 Putra Jaya Sukamarga 7 Laki-laki Sukamarga 8/2/2020
r

Tangan
4 Inara Katibung 2.5 Perempuan Katibung 8/18/2020 8/18/2020 kanan v v 8/18/2020 8/18/2020 8/18/2020

Wayan Paha Pelaja

5 Sidowaluyo 10 Laki-laki Sidowaluyo 7/30/2020 7/30/2020 v 7/30/2020 7/30/2020 7/30/2020 8/7/1980
Aditya kanan r
 FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GHPR

Puskesmas :Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo

Bulan September
Tahun : 2020
Spesimen
Identitas Identufikasi Penyakit hewan
Status Hewan Pengobatan(Tanggal)
Riwayat Sakit Jenis HPR yang
diperiksa Lyssa
Lokasi (Tangg
No Jenis Kejadian Tanggal al Pekerj
Nama Alamat Umur Tanggal aan
Kelamin Gigitan Gejala Yang Lokasi Anji Kuci Kera Lain- Vaksin Tidak Posi Nega Cuci Luka VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Menin
Gigitan Gigitan ng ng lain tif tif ggal)
(Desa&Keca Timbul
matan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sukarno Sukabanjar 41 Laki-laki Sidomulyo 24/9/2020 24/9/2020 Betis v v 24/9/2020 24/9/2020 24/9/2020 1/10/2020 Wiras
kanan wasta
 FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GHPR

Puskesmas :Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo

Bulan November
Tahun : 2020
Spesimen
Identitas Identufikasi Penyakit hewan
Status Hewan Pengobatan(Tanggal)
Riwayat Sakit Jenis HPR yang
diperiksa Lyssa
Lokasi (Tangg
No Jenis Kejadian Tanggal al Pekerj
Nama Alamat Umur Tanggal Lokasi Anji Kuci Kera Lain- Vaksin Tidak Posi Nega aan
Kelamin Gigitan Gejala Yang Cuci Luka VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Menin
(Desa&Keca Gigitan Timbul Gigitan ng ng lain tif tif ggal)
matan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
tangan pelaja
1 Rian ardian Sidodadi 9 Laki-laki Sidomulyo 9/11/2020 9/11/2020 v v 9/11/2020 9/11/2020 9/11/2020
kiri r

Perempu telapak
2 Ernawati Sidodadi 41 an Sidomulyo 8/11/2020 8/11/2020 kaki knn v v 8/11/2020 8/11/2020 8/11/2020 15/11/2020 IRT

Pelaja
3 Sultan Bandar dlm 9 Laki-laki Sidomulyo 18/11/2020 18/11/2020 tgn knn v v 18/11/2020 18/11/2020 18/11/2020
r
 FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GHPR

Puskesmas :Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo

Bulan November
Tahun : 2020
Spesimen
Identitas Identufikasi Penyakit hewan
Status Hewan Pengobatan(Tanggal)
Riwayat Sakit Jenis HPR yang
diperiksa Lyssa
Lokasi (Tangg
No Jenis Kejadian Tanggal al Pekerj
Nama Alamat Umur Tanggal Lokasi Anji Kuci Lain- Posi Nega aan
Kelamin Gigitan Gejala Yang Kera Vaksin Tidak Cuci Luka VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Menin
(Desa&Keca Gigitan Timbul Gigitan ng ng lain tif tif ggal)
matan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Azam Kota dalam 14 bln Laki-laki Sidomulyo 27/11/2020 72/11/2020 Tgn kiri v v v 28/11/2020 28/11/2020 tot

2 Azizah N Sidodadi 5,6 th Perempu Sidomulyo 29/11/2020 29/11/2020 tgn v v v 29/11/2020 29/11/2020 tot
an kanan
3 Nur Arif Sidodadi 4 Th Laki-laki Sidomulyo 1/12/2020 1/12/2020 jempol kiri v v v 1/12/2020 1/12/2020 tot