FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVA
No Tanggal dan bulan pelaksanaan

Diterima Total Pemakaian

Lalu

1 2 104 105
1 2/20/2021 70 0

2 2/22/2021 0 10

3 2/23/2021 0 15

4 2/26/2021 0 18
 70 43
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
0 0 70

10 20 -20

15 15 -15

18 18 -18

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
43 86 17 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0 70 0

0 0 0 10

0 0 0 15

0 0 0 18

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 70 43

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
0 0 70 5 0

10 20 -20 0 0

15 30 -30 0 0

18 18 -18 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
43 86 2 5 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
0 0 5 140 0

1 1 -1 0 22

1 1 -1 0 31

1 1 -1 0 36

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
3 3 2 140 89
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
0 0 140

22 44 -44

31 62 -62

36 72 -72

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
89 178 -38