Cust No.

0229/20210331

YOUR PARTNER IN HEALTH CARE PRODUCT DEVELOPMENT

RINCIAN INFORMASI LABORATORIUM/ LABORATORY INFORMATION

Laboratorium/ PT Farmalab Indoutama No. Surat/Report No 0229/FL-IU/C-19/V/2021

Laboratory

Alamat/ Graha Dirgantara Halim, Jakarta Timur, Pengambilan Spesimen/Date of Mei 10, 2021
Address Indonesia Speciment Taken

No. HP/Phone +62878-0878-6400 Tanggal Analisis/Date of Analysis Mei 10, 2021

HASIL LAPORAN TES SWAB ANTIGEN CORONAVIRUS(COVID-19)/CORONAVIRUS(COVID-19) ANTIGEN SWAB TEST REPORT

Keterangan ini adalah untuk menjelaskan hasil tes swab antigen Coronavirus (COVID-19) dari/This is to report the Coronavirus (Covid-19) antigen swab test of
this following person:

Nama/Name Tn. Aris Eko Hidayat

Jenis Kelamin/Gender Laki-laki/Male

Kewarganegaraan/Nationality Indonesia

Nomor ID/ID No 3175056404660005

Tanggal Lahir/Date of Birth April 10, 1986

Bahwa hasil tes swab antigen Coronavirus (COVID-19) adalah/That the Corona Virus (COVID-19) antigen swab test result is:
NEGATIVE

Jika hasil test POSITIVE, mohon lakukan protokol kesehatan dan hubungi nomor darurat 119 ekstensi 9 untuk mendapatkan pertolongan medis/If the result is
POSITIVE, kindly do health protocol and contact emergency number 119 ext 9 to get medical atention. And do not go to the Airport. Report to the Airlines
office by Phone or email

Test Name Result Test Method

SARS Cov-2 NEGATIVE Antigen Swab Test

Tipe Test : Bentuk pengumpulan sampel untuk tes antigen adalah Swab, yang dilakukan dengan cara mengumpulkan sekresi nasofaring (hidung) dari pasien
Type of Test : Sample collection for the antigen test is in the form of a swab, which will gather an individual’s nasopharyngeal (nose) secretions.

Dengan hormat/Sincerely,
PT Farmalab Indoutama

dr.Jono Ulomo Sp. P.K.

Dokter Penanggungjawab/Doctor in charge

Arin Herkilini, S.Si., M.Eng

Lab Manager

PT FARMALAB INDOUTAMA
Head Office: Centennial Tower Lt.35, Jl. Gatot Subroto Kav.24-25, Setiabudi, Jakarta Selatan, Phone: (021)-29-539-540
Laboratory: Laboratorium Terpadu Fakultas Farmasi dan Sains, UHAMKA, Jl Delima 2, Malaka Sari, Duren Sawit, Jakarta
Graha Dirgantara Halim Perdanakusuma No. 8 RT 07/RW 09 Makasar Jakarta Timur Timur 13460,
Phone: 021-86617112 Email: farmalabindoutama@gmail.com / Website: www.farmalab-iu.com

Catatan : Hasil pemeriksaan sampel tidak dapat dibandingkan antar laboratorium, sebab kemungkinan ada perbedaan di reagen dan alat yang digunakan