DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 0263 367004 Pos 43274

SURAT TUGAS
NO: /PKM/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Naringgul, Kecamatan Naringgul,
Kabupaten Cianjur, Menugaskan kepada :
Nama : Widaningsih, A.Md.Keb
NRPTT : 10.4.021473
Jabatan : Bidan Desa Malati
Isi Surat Tugas : Untuk Melaksanakan Pertolongan Persalinan Di Desa
Malati
Demikian surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Naringgul,
Kepala Puskesmas Naringgul

dr.YOGESWARA SOEHARTO
Nip. 19830609 201412 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 0263 367004 Pos 43274

SURAT PERNYATAAN TIDAK BAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Kepala Keluarga : ................................................................
Alamat : ................................................................
................................................................
Menyatakan bahwa pada hari ...........................tanggal ....................................., telah di tolong
proses
Persalinan oleh Bidan Widaningsih, A.Md.Keb. dengan tidak di pungut biaya apapun.

Surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan atau
dorongan dari siapapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Naringgul, ....................................
Bidan Penolong Yang membuat pernyataan,

Widanimgsih , A.Md.Keb ................................ .

NRPTT.10.4.021473

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naringgul

dr.YOGESWARA SOEHARTO
Nip. 19830609 201412 1 001
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No : .............................................

Dengan ini menerangkan bahwa telah lahir seorang anak pada :

Hari : .................... Tanggal : ...................... Jam : .......... WIB

Jenis Kelamin : .................... BB : ...................... Gram PB :........CM

Anak Ke :.....................................................................................

Diberi Nama :.....................................................................................

Anak Dari :.....................................................................................

Ibu :.....................................................................................

Ayah :.....................................................................................

Alamat :.........................................RT.................RW.................

Desa...............................................................................

Demikian surat keterangan kelahiran ini,saya buat agar yang

berkepentingan menjadi maklum.

Mengetahui :

Kepala puskesmas Nainggul Naringgul,........................2018

Bidan

dr.YOGESWARA SOEHARTO Widanigsih , A.Md.Keb

Nip. 19830609 201412 1 001 NRPTT 10.4.021473
 SURAT PERTANYAAN PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................

Umur : .................................................................

Alamat : ..................................................................

...................................................................

....................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian sepenuhnya tentang segala hal yang berkaitan

Dengan perawatan ,pengobatan dan tindakan terhadap istri saya, dengan ini menyatakan

Memberi persetujuan atas tindakan / pertolongan yang diberikan/dilaksanakan oleh Bidan

Widaningsih A.Md.Keb terhadap istri saya.

Demikian surat pertanyaan ini saya buat secara sadar dan tidak ada tuntutan apapun di kemudian
hari apabila sesuatu yang tidak dikehendaki.

Naringgul,.......................2018
Yang membuat pertanyaan,
Suami/keluarga

.............................................
 SURAT PERTANYAAN MEMAKAI KB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................

Umur : .................................................................

Alamat : ..................................................................

...................................................................

....................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian sepenuhnya tentang segala hal yang berkaitan
dengan Alat kontrasepsi/berKB. Adapun macam-macam KB dan Efek sampingnya dengan ini
saya menyatakan akan memakai KB suntik 3 bulan memberi persetujuan atas tindakan
/diberikan/dilaksanakan oleh Bidan Widaningsih, A.Md.Keb.

Demikian surat pertanyaan ini saya buat secara sadar dan tidak ada tuntutan apapun di kemudian
hari apabila sesuatu yang tidak dikehendaki.

Naringgul,.......................2018
Yang membuat pertanyaan,
Pasien

.............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Nama Suami : ................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN PELAYANAN

KESEHATAN JAMKESMAS, BPJS / KIS DAN JAMINAN KESEHATAN/ PERSALINAN
LAINNYA.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari kami terbukti melakukan kesalahan kami bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.

Cianjur, ................................2018.

Mengetahui :
Kepala Desa Margasari Yang membuat pernyataan
Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur

.................................... ...................................