PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Kecamatan Naringgul

DAFTAR TILIK
PELAYANAN POLI GIGI
NO PELAYANAN POLI GIGI YA TIDAK
1. Tersedia SOP yang mudah dibaca oleh petugas di Poli Gigi
2. Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan
3. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
4. Petugas memanggil pasien masuk ruangan gigi sesuai nomor
antrian
5. Petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi
6. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan data pada
rekam medis
7. Petugas melakukan anamnesa pasien
8. Petugas mempersilahkan pasien untuk berkumur
9. Patugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral
10. Petugas menentukan diagnosa awal penyakit
11. Petugas melakukan konsul ke poli Umum/ KIA/ Laboratorium/
Rontgen di Rs bila memerlukan pemeriksaan penunjang
12. Petugas untuk menegakkan Diagnosa
13. Petugas menentukan rencana perawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Kecamatan Naringgul

DAFTAR TILIK
PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
NO Variabel Ya Tidak Tidak
Berlaku
STRUKTUR
1. Tersedia dokter yang bertanggung jawab di UGD
2. Tersedia perawat yang bertanggung jawab di UGD
3. Tersedia SOP yang mudah dibaca oleh petugas serta
terdapat Struktur Organisasi di UGD
4. Apakah di ruang UGD terpajang jadwal piket petugas
dan di dokumentasikan dengan rapih
5. Apakah semua pasien tercatat dalam register rawat
jalan, rawat ianap, dan register gawat darurat
6. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosis
- Keadaan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Petugas yang jaga

7. Fasilitas dan Peralatan

a) Letak UGD diberi petunjuk jelas
b) Kemudahan mencapai UGD
c) Bad jumlahnya cukup
d) Meja dan Kursi
e) Minor set
f) Sterilisator
g) Lampu emergensi
h) Cairan antiseptic dan desinfektan
i) Tempat cuci tangan
j) Handuk
k) Bengkok
l) Tempat sampah
m) Gunting perban
n) Kamar mandi
o) Rekam medis
 Identitas pasien ( nama, jenis kelamin,
alamat)
 Tanggal dan waktu datang
 Anamnesa
 Catatan penemuan klinik, laboratorium,
radiologic
 Diagnostik masalah
 Pengobatan dan tindakan jelas dan tepat
 Waktu keluar dari unit gawat darurat
 Identitas dan tanda tangan dokter yang
menangani
 Proses
8. Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan
tindakan

9. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan
10. Apakah petugas melakukan inform consent yang jelas
sebelum melakukan tindakan
11. Apakah ada prosedur Triase?
12. Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat,
a. Jika tidak dilakukan sesui prosedur, mengapa?
b. Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayan melaksanakan triase sesuai
dengan prosedur?
13. Apakah pasien mendapat prioritas pelayanan menurut
kegawat daruratannya?
14. Apakah proses sterilisasi sudah dilakukan sesuai dengan
SOP?
15. Apakah prosedur pemeriksaan dan penilaian GCS sudah
dilakukan dengan SOP?
16. Apakah prosedur penanganan pasien gawat darurat
telah sesuai dengan SOP?
17. Apakah pelaksanaan pemeriksaan visum telah sesuai
SOP?
18. Apakah langkah- langkah pemeliharaan peralatan telah
dilaksanakan sesuai SOP?