FORMAT RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen : Mahasiswa :
Periode : Pembimbing Klinik :
Ruang : Minggu Ke :

A. Tujuan Instruksional Umum ( TIU)

B. Tujuan Instructional Khusus ( TIK )
C. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1 1.1 Hari ke Disesuaikan
1.2 dengan rencana
2 2.1 Hari ke
2.2
3 3.1 Hari ke
3.2
D. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
E. Evaluasi Diri Praktikan
F. Rencana Tindak Lanjut

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ ..........................
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktik :
Ruangan Praktik :

A. Judul Laporan Pendahuluan

B. Definisi
C. Epidemiologi/Insidensi
D. Etiologi
E. Klasifikasi
F. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
G. Pemeriksaan Penunjang
H. Penatalaksanaan
I. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Nursing Care Plan
d. Implementasi
e. Evaluasi & Dokumentasi
J. Daftar Pustaka

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ ..........................
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktik :
Ruangan Praktik :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
No. Reg :
Diagnosa Medis :

2. ASUHAN KEPERAWATAN
S O A P I E TTD

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ .........................
.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Reg :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
2.1. Saat masuk rumah sakit
2.2. Saat pengkajian

3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Penyakit yang lalu
3.2 Penyakit sekarang
3.3 Penyakit Keluarga

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

4.1 Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak :
Siklus :

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/B Anak
ln/Th Tempa
Usia Jenis
N n t Peno Peny Usia Hidup/
kehami Persali J B P Nifas
o Pers Persali long ulit anak Mati
lan nan K B B
alina nan
n

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

6.1 Riwayat Kehamilan ini : G.....P.....Ab.....
6.2 HPHT :............ TP :..................
6.3 Usia Kehamilan:.................
6.4 Keluhan hamil muda :.......
6.5 Kapan terasa gerakan awal........
6.6 ANC......x, di.............
6.7 Status TT........
6.8 Terapi yang pernah diberikan...
6.9 Penyuluhan yg pernah didapat......

7. RIWAYAT KB
 8. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama.......th

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

10. POLA AKTIFITAS

Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Cairan & Makanan
2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas
1. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
- Kesadaran
- TTV
- TB
- BB (sebelum & saat hamil)
- Lila
- Pemeriksaan Panggul Luar (Distansia Spinarum, Distansia Cristarum,Boudloque,Distansia Tuberum)

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala (inspeksi, palpasi)
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
b. Pemeriksaan Leher (inspeksi, palpasi)
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Payudara
- Paru
- Jantung
d. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
- (TFU,DJJ, TBJ)
e. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
- Pemeriksaan dalam oleh: …….(Tgl…../Jam…..)
- (v/v, Ǿpembukaan, eff%,ketuban, presentasi bag.terendah janin,hodge,denominator / UUK, Moulase, bagian terkecil
disekitar bag.terendah janin)
f. Pemeriksaan Ekstremitas (inspeksi, palpasi, perkusi)
g. Pemeriksaan Integumen (inspeksi, palpasi)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. Radiologi, USG dll…

4. TERAPI MEDIS

5. KESIMPULAN
G….P….Ab……Usia Kehamilan,Janin tunggal/ganda……hidup/mati……intra/ekstrauteri…. posisi/letak….bujur/lintang…….bag.terendah…….sudah
masuk PAP/belum….
Keterangan: Resiko Rendah/Tinggi/Sangat Tinggi

6. ANALISA DATA
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
8. INTERVENSI
9. IMPLEMENTASI
10. EVALUASI

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ ..........................
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU INPARTU

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Reg :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
2.1 Saat MRS :
2.2 Saat Pengkajian :

3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Penyakit yang lalu :
3.2 Penyakit sekarang :
3.3 Penyakit Keluarga :

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

4.1 Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak :
Siklus :

5. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/ Anak
Tem
Bln/
Usia pat Jenis
N Thn Penol Penyu Nifa Usia Hidup
keha Pers Persali J B P
o Pers ong lit s anak /Mati
milan alina nan K B B
alina
n
n

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

6.1 Riwayat Kehamilan ini : G.....P.....Ab.....
6.2 HPHT :............ TP :..................
6.3 Usia Kehamilan :.....................
6.4 Keluhan hamil muda :.......
6.5 Kapan terasa gerakan awal........
6.6 ANC......x, di.............
6.7 Status TT........
6.8 Terapi yang pernah diberikan...
6.9 Penyuluhan yg pernah didapat......
 7. RIWAYAT KB

8. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama.......th

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

10. LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA

11. POLA AKTIFITAS

Kebutuhan Dasar Sebelum inpartu Saat inpartu
1. Cairan & Makanan
2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas
2. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
- Kesadaran
- TTV
- TB
- BB (sebelum & saat hamil)
- Lila
- Pemeriksaan Panggul Luar (Distansia Spinarum, Distansia Cristarum,Boudloque,Distansia Tuberum)
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala (inspeksi, palpasi)
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
b. Pemeriksaan Leher (inspeksi, palpasi)
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Payudara
- Paru
- Jantung
h. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
- (TFU, DJJ, TBJ)
i. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
- Pemeriksaan dalam oleh: …….(Tgl…../Jam…..)
- (v/v, Ǿpembukaan, eff%,ketuban, presentasi bag.terendah janin,hodge,denominator / UUK, Moulase, bagian terkecil
disekitar bag.terendah janin)
j. Pemeriksaan Ekstremitas (inspeksi, palpasi, perkusi)
k. Pemeriksaan Integumen (inspeksi, palpasi)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium
- Radiologi, USG dll…
12. TERAPI MEDIS

13. KESIMPULAN
 G….P….Ab……Usia Kehamilan,Inpartu…..Kala…….fase…….. Janin tunggal/ganda……hidup/mati……intra/ekstrauteri….
posisi/letak….bujur/lintang…….

14. ANALISA DATA

15. DIAGNOSA KEPERAWATAN
16. INTERVENSI (Observasi dengan partograf) dan VT atas indikasi……
17. IMPLEMENTASI
18. EVALUASI

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ ..........................
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Reg :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
1.1 Saat MRS :
1.2 Saat Pengkajian :

3. RIWAYAT KESEHATAN
1.1 Penyakit yang lalu :
1.2 Penyakit sekarang :
1.3 Penyakit Keluarga :

2. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

2.1 Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak :
Siklus :

5. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/B Anak
Tem
ln/Th
Usia pat Jenis
N n Penolo Peny Usia Hidup/
keha Pers Persali J B P Nifas
o Pers ng ulit anak Mati
milan alina nan K B B
alina
n
n

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

6.1 Riwayat Kehamilan ini : G.....P.....Ab.....
6.2 HPHT :............ TP :..................
6.3 Usia Kehamilan:........................
6.4 Keluhan hamil muda :.......
6.5 Kapan terasa gerakan awal........
6.6 ANC......x, di.............
6.7 Status imunisasi TT........
6.8 Terapi yang pernah diberikan...
6.9 Penyuluhan yg pernah didapat......

7. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

 Tempat Persalinan:.............Penolong:....................Jenis Persalinan spontan/tindakan.............atas indikasi................Komplikasi:.........
(partus lama, KPD,PER/PEB)
Plasenta lahir spontan/ manual......lengkap/tidak.......ukuran.....cm,berat......gr,panjang tali pusat.....cm
Perenium : Utuh/ ruptur (derajat 1/2/3/totalis )
Epidemiologi (Medialis/ lateralis/ mediolateralis)
Perdarahan : Kala I : ......................cc
 Kala II : ...................cc
Kala III : ...................cc.
Kala IV : ...................cc
Tindakan Lain : Infus : ....................
Transfusi darah : .....................
Lama Persalinan : Kala I : .............................jam, ..................menit
Kala II : ..........................jam.....................menit
Kala II : ..........................jam ....................menit
Kala IV : ........................jam......................menit
 Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir Tanggal : ........................jam...........................
Masa Gestasi : ......................minggu
BB/ PB lahir : .........................gram / ..................cm
Apgar :………………………………………
Cacat bawaan : .....................................
Rawat gabung : ....................................

8. RIWAYAT KB
9. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama.......th

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

11. LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA

12. POLA AKTIFITAS

Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Cairan & Makanan
2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas
4. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
- Kesadaran
- TTV
- TB
- BB (sebelum & saat hamil)

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala (inspeksi, palpasi)
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
b. Pemeriksaan Leher (inspeksi, palpasi)
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Payudara
- Paru
- Jantung
a. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
TFU, His/Kontraksi,
b. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
Kebersihan vulva, luka jahitan perineum, Lochea, volume perdarahan
c. Pemeriksaan Ekstremitas (inspeksi, palpasi, perkusi)
d. Pemeriksaan Integumen (inspeksi, palpasi)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
 - Radiologi, USG dll…

4. TERAPI MEDIS
5. ANALISA DATA
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. INTERVENSI
8. IMPLEMENTASI
9. EVALUASI
Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ .........................
.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN
Tanggal MRS/Jam :
Tanggal Pengkajian/Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Bayi :
Tanggal/Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
Umur :
Dx Medis :
Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama 2. KELUHAN UTAMA           
Umur a. Saat MRS:……………..
Suku/Bangsa b. Saat Pengkajian :………
Agama
Pendidikan 3. RIWAYAT PRENATAL
Pekerjaan - Kehamilan  ke :
Alamat
- Tempat ANC :
- Imunisasi TT :
- Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil :
- Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan :
- Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil :

4. RIWAYAT INTRANATAL
- Persalinan ke :
- Tempat dan penolong persalinan :
- Masalah saat persalinan :
- Jenis Persalinan :
- Lama persalinan :
- Keadaan bayi saat lahir :
- Segera menangis/tidak :

5. RIWAYAT NATAL
- Keadaan bayi baru lahir
- Lahir tanggal :… ,jam…
- Masa gestasi : minggu
- BB/PB lahir :
- Nilai APGAR : 1 menit/5menit/10 menit/2 jam:

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam

1 Denyut Jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
 5 Warna kulit
TOTAL

6. POLA FUNGSI KESEHATAN

Kebutuhan Dasar Saat MRS Saat Pengkajian
1. Cairan & Makanan
2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas

7. STATUS IMUNISASI

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a.   Keadaan umum : kesadaran :
b.   Tanda vital
Nadi :
RR :
Suhu :
2. Pemeriksaan Antropometri
BB :
PB :
LK :
LD :
LLA :

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Tali pusat :
Abdomen :
Punggung :
Ekstermitas :
Genitalia :
Anus :

4. Pemeriksaan Neurologis
Moro :
Rooting :
Sucking :
Swallowing :
Walking :
Graphs :
Tonicneck :
………

5. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
- Dll…
6. Terapi Medis
7. ANALISA DATA
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
9. INTERVENSI
10. IMPLEMENTASI
11. EVALUASI
Malang,
Mengetahui
Pembimbing Wahana Praktek Mahasiwa

................................................ .........................
.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan : :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Reg :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN
B. Penyakit yang lalu :
C. Penyakit sekarang :
D. Penyakit Keluarga :

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

- Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak : HPHT :
Siklus : Menopause :

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/B Anak
Tem
ln/Th Usia
pat Jenis
N n keh Penolo Peny Usia Hidup/
Pers Persali J B P Nifas
o Pers amil ng ulit anak Mati
alina nan K B B
alina an
n
n

6. RIWAYAT KB

7. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama.......th
Usia anak terakhir..........th

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

9. POLA AKTIFITAS
Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Cairan & Makanan
 2. Eliminasi
3. Istirahat & Tidur
4. Personal hygiene
5. Aktivitas
5. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
a. Kesadaran
b. TTV
c. TB
d. BB
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala (ispeksi, palpasi)
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
b. Pemeriksaan Leher (inspeksi, palpasi)
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Paru
- Jantung
- Payudara
d. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
e. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
f. Pemeriksaan ekstremitas (inspeksi, palpasi, perkusi)
g. Pemeriksaan Integumen (inspeksi, palpasi)
h. Pemeriksaan Dalam (atas indikasi)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium(Hb, Urine)

-
Radiologi
4. TERAPI MEDIS
5. KESIMPULAN
P…….Ab……..dengan diagnosa penyakit yang menyertai
6. ANALISA DATA
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
8. INTERVENSI
9. IMPLEMENTASI
10. EVALUASI