Lampiran 4

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat Bulan : JANUARI-JUNI
Puskesmas/Kecamatan : SUKAJAYA Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 SUKAJAYA 572 295 0 14 281 0 0 5 290 0 9 286 0
2 MULYA JAYA 362 214 0 10 204 0 0 2 212 0 3 211 0
3 MARGA JAYA 377 212 0 9 203 0 0 4 208 0 8 204 0
4 MEKAR JAYA 454 262 0 4 258 0 0 2 260 0 3 259 0
5 BANGUN JAYA 244 154 0 7 147 0 0 5 149 0 5 149 0
6 MULYA SARI 172 122 0 4 118 0 0 1 121 0 1 121 0
7 SUMBER REJEKI 89 68 0 4 64 0 0 3 65 0 2 66 0

PUSKESMAS 2270 1327 0 52 1275 0 0 22 1305 0 31 1296 0

Mengetahui Sukajaya,........Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI
Jumlah
Kode Desa/Tiyuh Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Hamil Hamil % Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil KEK KEK Mendapat Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
(proyeksi) Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA KEK Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 SUKAJAYA 104 41 15 36.6 38 3 3 100.00 38 30 78.9

2 MULYA JAYA 65 30 7 23.3 26 6 6 100.00 23 16 69.6
3 MARGA JAYA 67 37 10 27.0 36 7 7 100.00 34 25 73.5
4 MEKAR JAYA 82 24 8 33.3 34 3 3 100.00 25 18 72.0
5 BANGUN JAYA 43 19 7 36.8 21 1 1 100.00 18 14 77.8
6 MULYA SARI 31 8 3 37.5 5 3 3 100.00 9 8 88.9
7 SUMBER REJEKI 15 7 3 42.9 5 0 0 #DIV/0! 6 6 100.0

TOTAL 407 166 53 31.9 165 23 23 100.00 153 117 76.5

Mengetahui Sukajaya,.......Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI
Jumlah Sasaran
Kode Desa/Tiyuh Bayi Baru Lahir
(proyeksi) Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru
Bayi baru lahir IMD IMD lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SUKAJAYA 94 46 24 52.2 46 0 0
2 MULYA JAYA 59 23 12 52.2 23 0 0
3 MARGA JAYA 61 24 10 41.7 24 0 0
4 MEKAR JAYA 74 30 15 50.0 30 0 0
5 BANGUN JAYA 40 13 7 53.8 13 0 0
6 MULYA SARI 28 10 7 70.0 10 0 0
7 SUMBER REJEKI 14 8 5 62.5 8 0 0

TOTAL 370 154 80 51.9 154 0 0

Mengetahui Sukajaya,........Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI

Jumlah
Kode Desa/Tiyuh Sasaran Balita
(proyeksi) Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P

1 SUKAJAYA 572 26 20 46 0 0 0 0
2 MULYA JAYA 362 11 12 23 0 0 0 0
3 MARGA JAYA 377 16 8 24 0 0 0 0
4 MEKAR JAYA 454 12 18 30 0 0 0 0
5 BANGUN JAYA 244 7 6 13 0 0 0 0
6 MULYA SARI 172 6 4 10 0 0 0 0
7 SUMBER REJEKI 89 5 3 8 0 0 0 0

TOTAL 2270 83 71 154 0 0 0 0

Mengetahui Sukajaya,.....Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019
JUNI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Desa/Tiyuh sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih
bulan ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 SUKAJAYA 40 7 5 71.4 6 5 83.3 10 7 70.0 7 5 71.4 10 8 80.0 2 2 100.0 42 32 76.2
2 MULYA JAYA 25 4 3 75.0 4 3 75.0 4 3 75.0 3 3 100.0 3 2 66.7 2 2 100.0 20 16 80.0
3 MARGA JAYA 27 6 4 66.7 4 3 75.0 7 4 57.1 2 2 100.0 3 2 66.7 5 3 60.0 27 18 66.7
4 MEKAR JAYA 33 6 4 66.7 5 4 80.0 3 2 66.7 7 4 57.1 4 3 75.0 6 3 50.0 31 20 64.5
5 BANGUN JAYA 18 3 3 100.0 4 2 50.0 1 1 100.0 1 1 100.0 2 1 50.0 0 0 #DIV/0! 11 8 72.7
6 MULYA SARI 11 1 1 100.0 2 2 100.0 3 3 100.0 1 1 100.0 2 2 100.0 1 1 100.0 10 10 100.0
7 SUMBER REJEKI 5 0 0 #DIV/0! 2 2 100.0 2 2 100.0 4 3 75.0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.0 9 8 88.9

TOTAL 159 27 20 74.1 27 21 77.8 30 22 73.33 25 19 76.00 24 18 75.00 17 12 70.6 150 112 74.7

Mengetahui Sukajaya,.....JUNI 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI
Kode Desa/Tiyuh Jumlah sasaran Bayi Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI
6 bulan Eksklusif %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 SUKAJAYA 94 44 15 34.1
2 MULYA JAYA 59 29 10 34.5
3 MARGA JAYA 61 30 11 36.7
4 MEKAR JAYA 74 36 12 33.3
5 BANGUN JAYA 40 19 7 36.8
6 MULYA SARI 28 13 5 38.5
7 SUMBER REJEKI 14 6 3 50.0

TOTAL 370 177 63 35.6

Mengetahui Sukajaya,.....Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI
Kode Desa/Tiyuh Jumlah Sasaran Balita Kurus
(proyeksi) Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 SUKAJAYA 39 9 9 100.0
2 MULYA JAYA 28 3 3 100.0
3 MARGA JAYA 29 8 8 100.0
4 MEKAR JAYA 32 3 3 100.0
5 BANGUN JAYA 15 5 5 100.0
6 MULYA SARI 9 1 1 100.0
7 SUMBER REJEKI 7 2 2 100.0

TOTAL 159 31 31 100.0

Mengetahui Sukajaya,.....Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI

Jumlah
Kode Desa/Tiyuh Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Balita Jumlah Jumlah Jumlah tidak Jumlah balita Jumlah balita tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
1 SUKAJAYA 572 472 295 62.50 472 100.00 30 25 240 183 76.3 29 12.1
2 MULYA JAYA 362 262 214 81.68 262 100.00 25 23 166 130 78.3 3 1.8
3 MARGA JAYA 377 277 212 76.53 277 100.00 23 25 164 124 75.6 2 1.2
4 MEKAR JAYA 454 354 262 74.01 354 100.00 20 27 215 161 74.9 20 9.3
5 BANGUN JAYA 244 186 154 82.80 186 100.00 12 19 123 92 74.8 4 3.3
6 MULYA SARI 172 172 122 70.93 172 100.00 8 20 94 72 76.6 15 16.0
7 SUMBER REJEKI 89 89 68 76.40 89 100.00 3 13 52 38 73.1 0 0.0

TOTAL 2270 1,812 1327 73.23 1,812 100.00 121 152 1054 800 75.9 73 6.9

Mengetahui Sukajaya,......JUNI 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI

Jumlah
Kode Desa/Tiyuh Sasaran
Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P

1 SUKAJAYA 572 227 245 472 150 145 295 62.5

2 MULYA JAYA 362 126 136 262 113 101 214 81.7
3 MARGA JAYA 377 155 122 277 102 110 212 76.5
4 MEKAR JAYA 454 184 170 354 115 147 262 74.0
5 BANGUN JAYA 244 97 89 186 75 79 154 82.8
6 MULYA SARI 172 89 83 172 57 65 122 70.9
7 SUMBER REJEKI 89 47 42 89 38 30 68 76.4

TOTAL 2270 925 887 1,812 650 677 1,327 73.2

Mengetahui Sukajaya,.....Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI
Kode Desa/Tiyuh Jumlah sasaran Ibu
Nifas (proyeksi) Jumlah ibu nifas
Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A %
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 SUKAJAYA 98 46 42 91.3
2 MULYA JAYA 62 23 21 91.3
3 MARGA JAYA 64 24 21 87.5
4 MEKAR JAYA 78 30 28 93.3
5 BANGUN JAYA 42 13 11 84.6
6 MULYA SARI 29 10 10 100.0
7 SUMBER REJEKI 16 8 8 100.0

TOTAL 389 154 141 91.6

Mengetahui Sukajaya,.....Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat
Puskesmas : SUKAJAYA
Tahun : 2019

JANUARI-JUNI

Jumlah Kasus Total kasus Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Gizi Buruk,
Kode Desa/Tiyuh Balita Gizi mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
buruk (kumulatif Buruk, mendapat perawatan mendapat membaik di meninggal dibulan
ditemukan sampai bulan perawatan pertama (kumulatif sampai perawatan bulan ini ini
ini) kali di bulan ini
bulan ini bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 SUKAJAYA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 MULYA JAYA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MARGA JAYA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 MEKAR JAYA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 BANGUN JAYA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYA SARI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 SUMBER REJEKI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

TOTAL 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

Mengetahui Sukajaya,.......Juni 2019

Ka.UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Sukajaya TPG Puskesmas

LISDALINA, S.ST.M.Kes ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP.196907031990032005 NIP.198512172010012021
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : SUKAJAYA

Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

SMP YPI 18 0 0 0 18 0 10 0 0 0 0 0 18 0 12 0 0
SMK BHINEKA KARYA 4 0 0 0 4 0 3 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0
MTs HASYIM ASHYARI 11 0 0 0 11 0 8 0 0 0 0 0 11 0 8 0 0
SMPN 2 GUNUNG AGUNG 72 0 0 0 72 0 55 0 0 0 0 0 72 0 54 0 0
SMKN 1 GUNUNG AGUNG 90 0 0 0 90 0 68 0 0 0 0 0 90 0 65 0 0
MTS MIFTAKHUL FALAH 84 0 0 0 84 0 58 0 0 0 0 0 84 0 55 0 0
MA MIFTAKHUL FALAH 32 0 0 0 32 0 20 0 0 0 0 0 32 0 20 0 0

Total 311 0 0 0 311 0 222 0 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%