Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ashar Randy Adil.
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat
Permintaan Visum: ----/----/----/----/----/ REG-DGL, tertanggal dua puluh dua bulan
Juni tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ------- dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
Nama : Nn. F ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh empat
tahun-----------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : ----/----/----/----/----/ REG-DGL pasien mengalami
kecelakaan yang terjadi pada hari sabtu tertanggal dua puluh dua bulan juni tahun
dua ribu sembilan belas, pukul Sembilan lewat empat puluh waktu Indonesia bagian
tengah.---------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh dua bulan juni tahun

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. a. Anamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

dua ribu sembilan belas, pukul sepuluh lewat sepuluh menit waktu Indonesia bagian
tengah ----------------------------

Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat

dengan keluhan adanya luka memar di dahi bagian tengah disertai kemerahan dan
pembengkakan berukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter setelah diserempet oleh pengendara motor lainnyasekita tiga puluh menit
yang lalu. Menurut pasien pengendara yang menyerempet langsung melarikan diri.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pipi sebelah kiri Tidak ada keluhan muntah,
pingsan, keluar darah dari hidung dan telinga. Segera setelah kejadian pasien
langsung ke Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota .--------------------------
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul sepuluh lewat sepuluh waktu Indonesia bagian tengah.-------
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale delapan (Eye
response empat, Motoric response enam, Verbal response lima). -------------
- Keadaan umum : Sakit ringan dengan ekspresi wajah tampak kesakitan -
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa
Nadi : delapan puluh kali per menit -----------------------------
Pernafasan : dua puluh dua kali per menit -----------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat selcius ----------------
b. Pemeriksaan luka : -----------------------------------------------------------------------
1. Kepala bagian depan -------------------------------------------------------------------------
Tampak satu luka memar pada daerah dahi bagian depan tengah dengan
ukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter, tampak
kemerahan dan pembengkakan. Tidak ditemukan adanya kelainan bentuk
tulang maupun gemeretak tulang. ------------------------
2. Pipi ---------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk normal, tidak ditemukan kelainan perlukaan baik luka lecet maupun
perlukaan baru lainnya. Tidak ditemukan kelainan bentuk tulang maupun
gemeretak tulang.
3. Hidung ----------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

Bentuk normal, tidak ditemukan kelainan perlukaan baik luka lecet maupun
perlukaan baru lainnya. Tidak ditemukan kelainan bentuk tulang maupun
gemeretak tulang. ------------------------------------------------------------------------------
4. Bibir ------------------------------------------------------------------------
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. 3. Pipi

Bentuk normal, tidak ditemukan kelainan perlukaan baik luka lecet maupun
perlukaan baru lainnya. Tidak ditemukan kelainan bentuk tulang maupun
gemeretak tulang.. ------------------------------------------------------------------
5. Pada daerah tubuh bagian luar lainnya, selain yang telah disebutkan diatas,
tidak ditemukan adanya tanda – tanda kelainan (normal) atau tidak
ditemukan ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet dan
jenis luka lainnya), tidak ditemukan kelainan bentuk tulang dan gemeretak
tulang---------------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan darah rutin (sementara menunggu hasil laboratorium) ------------
d. Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------------------
- Setelah dilakukan pemeriksaan pasien diobservasi selama dua jam untuk
melihat perkembangan keluhan pasien serta perbaikan kondisi pasien---–-----
- Memberikan obat anti nyeri asam mefenamat tiga kali lima ratus milligram
perhari ---------------------------
- Konsultasi kepada dokter Forensik dan Medikolegal ----------------------------------
- Pasien di pindahkan ke ruang perawatan (pukul dua belas lewat dua puluh
menit waktu Indonesia tengah) --------------------------------------------------------------

-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh dua bulan Juni
tahun dua ribu sembilan belas, pukul sepuluh lewat sepuluh waktu Indonesia bagian
tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan
Visum: ---- / ---- / ---- / ---- / RES-DGL, bernama Nn.F, berumur dua puluh empat
tahun. ------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya luka memar pada kepala depan bagian dahi tengah (bukti
poin b.1) yang diakibatkan oleh trauma tumpul. ------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Ke Halaman 4 dari 4 Halaman. PENUTUP

Mengetahui Palu, 22 Juni 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Ashar Randy Adil
NIP. 197903092008042001