SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan

Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Informasi didapat dari:  Pasien  Keluarga, Hubungan:  Orang lain

No. RM:

Tanggal MRS/jam :
STICKER Pengkajian tgl/jam :
Diagnosis medis :
Asal masuk:  IGD  URJ  OK ICU
Nama :
 lainnya..............
Suku :
Cara tiba di ruangan:  Jalan sendiri  Kursi roda
Agama :
 Kereta dorong  Lainnya
Pendidikan :
Pekerjaan :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Keperawatan (Nursing History)

Riwayat Pengobatan :

Waktu terakhir
Nama obat Cara pemberian Frekuensi
diberikan

Riwayat penyakit keluarga: .................................................................................................

Alergi :  Obat (jenis:....................)  Tidak tahu
 Makanan (jenis:......................)  Lain-lain
 Debu
Reaksi berupa: ..........................................................................
Riwayat transfusi darah :  Ya  Tidak Reaksi: ...............
Riwayat merokok :  Ya  Tidak
Riwayat minuman keras :  Ya  Tidak
Riwayat operasi :  Ya, sebutkan....................  Tidak Kapan:................
Komplikasi:....................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor
Koma
GCS : Eye:.....................Verbal:.....................Motorik:..................... Total:
Tanda vital TD:.................mmHg
Nadi:.....................×/mnt, Lokasi:..................... Pulsasi:...................
Suhu:.....................ºC
RR:.....................×/mnt
BB:.....................kg TB:.....................cm LLA:.....................cm
Pola napas : Irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea  Kusmaul  Cheyne stoke
 Lain-lain: Bunyi napas:  Vesikuler
 Kanan  Kiri
B1 – Breathing: Pernapasan

 Wheezing  Kanan  Kiri

 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya  Tidak
Otot bantu napas :  Ya, jenis:.....................  Tidak batuk
:  Ya  Tidak
Produksi sputum :  Ya, Warna:..................... Konsistensi:.....................  Tidak
Pergerakan dada :  Simetris  Asimetris
Terpasang WSD :  Ya  Tidak Lokasi:.............Produksi:.............Warna:.............
Alat bantu napas :  Ya  Tidak Jenis:..........................................Flow lpm
Lain-lain : ..................................................................................................................
KardiovaskularB2- Bleeding:

Irama jantung :  Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak, ket:.....................
Nyeri dada :  Ya  Tidak
Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop
 Lain-lain CRT:  <2 dt  >2 dt
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Distensi vena jugular:  Ya  Tidak
Cyanosis :  Ya  Tidak
Lain-lain : ..................................................................................................................

Refleks fisiologis :  Patella  Triseps  Biseps

farasrePniarBB

 Lain-lain:
Refleks patologis :  Babinsky  Brudzinsky  Kering
 Lain-lain:
Keluhan pusing :  Ya  Tidak

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor
Ukuran:......mm Refleks cahaya (ka/ki):....../......
Diameter (ka/ki) : ......mm/......mm
Sklera/Konjungtiva:  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak

Pendengaran (telinga):  Bersih  Kotor (ka/ki)  Tinitus( ka/ki)

 Otitis media (ka/ki)
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:........................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Penciuman (hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret

 Epistaksis Bentuk:  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Pola tidur :  Normal  Sulit tidur  Sering terbangun

Istirahat/tidur:......jam/hari
Lain-lain : .......................................................................................................
PersarafanB3– Brain:

Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1–10) hilang/berkurang

Universal Pain Tool

Nyeri memengaruhi:  Dapat diabaikan  Tugas  Konsentrasi

 Tidur  Aktivitas fisik  Nafsu makan
 Lain-
lain...................................................................................
Kebersihan :  Bersih  Kotor
PerkemihanB4 – Bladder:

Urine : Jumlah:...............cc/hari Warna:............... Bau:...............

Kateter : Jenis:............... Mulai:...............
Kandung kencing : Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan :  Normal  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Hematuri  Lain-
lain....................
Intake cairan oral:.........................cc/hari
Lain-lain : ..................................................................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Nafsu makan
B5 – Bowel: Pencernaan :  Baik  Menurun  Frekuensi:..............×/hari
 Mual  Muntah
Porsi makan :  Habis  Tidak Ket:.............................
Diet saat ini : .............................................. Makanan kesukaan:................................
Perubahan BB :  Tidak  Iya, kira-kira.........kg/bulan/minggu
Alat bantu makan :  Tidak ada  NGT, mulai......................
Minum : ................cc/hari Jenis:....................

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:.................

Abdomen :  Normal  Tegang  Kembung  Asites  Nyeri tekan,

lokasi:..............
Peristaltik : .............×/mnt
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran limpa :  Ya  Tidak
BAB : ......×/hari Teratur:  Ya  Tidak
Terakhir tgl:..........................
 Hemoroid  Melena
Konsistensi:.......................... Bau: ................. Warna:.................
Lain-lain : ..................................................................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi:.................

Dekubitus :  Tidak Ada  Ada, Lokasi:.................
derajat.................
Luka :  Tidak  Ya, lokasi............. Pus:  Ya  Tidak
Luka bakar :  Tidak  Ya

Kulit :  Normal  Luka  Memar  Kering  Gatal-gatal

 Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
 Peteki
Akral :  Hangat  Dingin merah
 Kering  Lembap/basah  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, lokasi:...............

Pemakaian Alat Bantu:  Traksi  Gips Lokasi:...............

Lain-lain : ..................................................................................................................
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
Endokrin

Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak

Luka gangren :  Ya, lokasi:...............  Tidak
Lain –lain : ..................................................................................................................
Persepsi pasien terhadap penyakitnya:  Cobaan Tuhan  Hukuman Lainnya,
Psiko-sosio-spiritual

sebutkan......................................................................................................................................
.
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya:  Rendah diri  Gelisah
 Marah/menangis  Tenang
Orang yang paling dekat:..........................
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:..........................
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang Selama sakit  Sering
 Kadang-kadang  Jarang
Lain-
lain : ..................................................................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Terapi/tindakan medis:

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Mataram,

Ketua Tim Perawat Pelaksana