SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan

Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No. RM : Alamat :
Ruang Rawat : Usia :

LEMBAR KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE)

Pemberi Penerima
Tanggal Status
(Tulis jam, Informasi/Edukasi yang KIE KIE
Rawat & Metode (Beri paraf (Nama dan Edukasi/Verifikasi
durasi, Diberikan
dan waktu) Lokasi dan nama Paraf Pasien/
terang) Keluarga)
Dokter Spesialis/Dokter Diskusi Sudah mengerti
Umum Ceramah Mampu
Penjelasan penyakit Demonstrasi mendemonstrasikan
Penyebab Praktik Re-Edukasi/Re-
Tanda dan gejala Langsung Demonstrasi
Hasil pemeriksaan Leaflet Re tgl ...................
penunjang
Tindakan
penatalaksanaan
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
.....................................

Hak Pasien dan Keluarga Diskusi Sudah mengerti

Penjelasan tentang hak Ceramah Mampu
pasien dan keluarga Demonstrasi mendemonstrasikan
Informasi tentang Praktik Re-Edukasi/Re-
Profesional Pemberi Langsung Demonstrasi
Asuhan (PPA) Leaflet Re tgl ...................
.....................................
Gelang Identitas/Gelang Diskusi Sudah mengerti
Risiko Ceramah Mampu
Gelang identitas pasien Demonstrasi mendemonstrasikan
Gelang risiko alergi Praktik Re-Edukasi/Re-
...................................... Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Nutrisi Diskusi Sudah mengerti
Status gizi dan pelayanan Ceramah Mampu
makanan RS Demonstrasi mendemonstrasikan
Diet selama perawatan Praktik Re-Edukasi/Re-
(MB) Langsung Demonstrasi
Diet untuk dirumah Leaflet Re tgl ...................
Diet khusus................
Alergi kerang, udang
Manajemen Nyeri Diskusi Sudah mengerti
Farmakologi: sanmol Ceramah Mampu
Non farmakologi: penkes Demonstrasi mendemonstrasikan
pentingnya pemberian posisi Praktik Re-Edukasi/Re-
nyaman Langsung Demonstrasi
.................................... Leaflet Re tgl ...................
Pelayanan Kerohanian Diskusi Sudah mengerti
Bimbingan rohani Ceramah Mampu
Konseling rohani Demonstrasi mendemonstrasikan
...................................... Praktik Re-Edukasi/Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Farmasi Diskusi Sudah mengerti
Nama obat dan Ceramah Mampu
kegunaannya Demonstrasi mendemonstrasikan
Aturan pemakaian dan Praktik Re-Edukasi/Re-
dosis obat Langsung Demonstrasi
Jumlah obat yang Leaflet Re tgl ...................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

diberikan
Cara penyimpanan obat
Efek samping obat
Kontraindikasi obat
Interaksi obat dan
makanan
.....................................
Rehabilitasi Medik Diskusi Sudah mengerti
Okupasi terapi Ceramah Mampu
Fisioterapi Demonstrasi mendemonstrasikan
Terapi wicara Praktik Re-Edukasi/Re-
Ortotik prostetik Langsung Demonstrasi
Inhalasi Leaflet Re tgl ...................
Chest terapy
Diatermi
US
Tens
.....................................
Manajemen Risiko Jatuh Diskusi Sudah mengerti
Informas gelang risiko Ceramah Mampu
Pencegahan jatuh Demonstrasi mendemonstrasikan
Tanda di TT Praktik Re-Edukasi/Re-
Faktor-faktor risiko jatuh Langsung Demonstrasi
..................................... Leaflet Re tgl ...................
Kebersihan Tangan/ Cuci Diskusi Sudah mengerti
Tangan Ceramah Mampu
Tujuan dan kapan harus Demonstrasi mendemonstrasikan
cuci tangan Praktik Re-Edukasi/Re-
Cara cuci tangan dengan Langsung Demonstrasi
sabun dan langkah Leaflet Re tgl ...................
Cuci tangan berbasis
alkohol
.......................................
Penggunaan Alat Kesehatan Diskusi Sudah mengerti
Infus pump Ceramah Mampu
Syringe pump Demonstrasi mendemonstrasikan
Ventilator Praktik Re-Edukasi/Re-
Monitor Langsung Demonstrasi
Buble CPAP Leaflet Re tgl ...................
......................................
Edukasi Kolaborasi Diskusi Sudah mengerti
.......................................... Ceramah Mampu
.......................................... Demonstrasi mendemonstrasikan
.......................................... Praktik Re-Edukasi/Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Tahun Akademik 2019-2020
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Diskusi Sudah mengerti

Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Diskusi Sudah mengerti
Ceramah Mampu
Demonstrasi mendemonstrasikan
Praktik Re-Edukasi/ Re-
Langsung Demonstrasi
Leaflet Re tgl ...................
Perencanaan Pulang Diskusi Sudah mengerti
1. Jadwal kontrol Ceramah Mampu
Hari/tgl/jam: Demonstrasi mendemonstrasikan
No. Pendaftaran: Praktik Re-Edukasi/ Re-
2. Dokumen yang dibawa: Langsung Demonstrasi
Buku catatan medis Leaflet Re tgl ...................
pasien
Surat keterangan sakit
Resume medis
Hasil pemeriksaan
penunjang: lab
Lain-lain:...................
3. Obat-obat yang
penggunaan dibawa
pulang dan cara: