TINJAUAN PUSTAKA

Stroke Hemoragik dengan Total AV Block

OLEH :

Claresta Salsabila

H1A320040

PEMBIMBING :

dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, SpS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 2

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 3

BAB I ................................................................................................................... 4

Pendahuluan........................................................................................................ 4
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 4
1.2 Tujuan Penulisan .................................................................................................... 4

BAB II ................................................................................................................. 5
2.1 Definisi .................................................................................................................. 5
2.2 Epidemiologi .......................................................................................................... 5
2.3 Etiologi .................................................................................................................. 8
2.4 Patofisiologi ........................................................................................................... 9
2.5 Patofisiologi aritmogenesis pasca stroke ................................................................10
2.6 Klasifikasi .............................................................................................................10
2.7 Gambaran Klinis ...................................................................................................11
2.8 Diagnosis ..............................................................................................................13
2.9 Tatalaksana ...........................................................................................................13
2.10 Komplikasi dan Prognosis....................................................................................16

BAB III .............................................................................................................. 17

Kesimpulan ....................................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 18

2
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena atas
berkat-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka dan laporan kasus ini tepat
pada waktunya. Tinjauan pustaka pada laporan kasus dengan judul “Stroke Hemoragik
dengan Total AV Block” disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya
di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Provinsi NTB.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan dan
dukungan kepada penulis.
1. dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp.S selaku pembimbing penulisan
laporan kasus
2. dr. Ester Sampe, Sp.S selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUDP NTB
3. dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S selaku Koordinator Pendidikan SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSUDP NTB
4. dr. Wayan Subagiartha, Sp.S, selaku Supervisor
5. selaku Supervisor
6. dr. Muhammad Ghalvan, Sp.N selaku Supervisor
7. Semua pihak yang telah memberikan bantuan kepada penulis
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan pustaka ini masih jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan untuk perbaikan karya tulis ini. Semoga tinjauan pustaka ini dapat
memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan
kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.
Mataram, April 2021

Penulis

3
 BAB I
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang

Stroke hemoragik adalah gangguan organik di otak yang disebabkan adanya

darah di parenkim otak atau ventrikel. Perdarahan intraserebral (intracerebral
hemorrhage/ICH) biasanya disebabkan oleh rupturnya arteri kecil (penetrating
arteri), hipertensi atau abnormalitas vaskular lainnya. Di negara berkembang,
jumlah kejadian ICH belum menurun. Bila dibandingkan dengan stroke iskemik,
ICH memiliki mortalitas yang lebih tinggi serta disabilitas yang lebih berat.1,2

Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker.
Sebanyak 28,5% penderita meninggal dunia dan sisanya menderita kelumpuhan
sebagian. atau total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke
dan kecacatan.2

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk meningkatkan
pengetahuan mengenai perdarahan intraserebral melalui definisi, epidemiologi,
etiologi, patofisiologi dan hubungannya dengan total AV block, klasifikasi,
manifestasi klinis, diagnosis, tatalaksana, komplikasi dan prognosis

4
 BAB II

Isi
2.1 Definisi
Stroke hemoragik adalah gangguan organik pada otak yang disebabkan adanya
darah di parenkim otak atau ventrikel. Perdarahan intraserebral (intracerebral
hemorrhage/ICH) biasanya disebabkan oleh rupturnya arteri kecil hingga perubahan
hipertensi atau abnormalitas vaskular lainnya. Prevalensi ICH masih cukup banyak
ditemukan di negara berkembang. Namun dibanding dengan stroke iskemik, ICH
memiliki mortalitas yang lebih tinggi serta disabilitas yang lebih berat. 1,2

2.2 Epidemiologi
ICH memiliki proporsi 10-20% dari seluruh kasus stroke. 8-15% di Amerika,
Inggris, dan Australia. 18-24% di Jepang dan Korea. Derajat insidensi di negara
berpendapatan rendah dan menengah 2 kali lebih banyak dibanding negara
berpendapatan tinggi (22 vs 10 per 100,000 orang per tahun) pada tahun 2000-2008.
Insiden ICH per 100,000 penduduk adalah 5.9 (usia 35-54), 37.2 (55-74), 176.3 (75-
94) pada tahun 2010.2

2.3 Etiologi
Penyebab paling sering perdarahan intraserebral3:

- Hipertensi arterial kronik

- Ruptur aneurisma
- Perdarahan ke lesi yang sudah ada
- Malformasi vaskular
- Hipertensi akut

2.4 Patofisiologi
Pada perdarahan intraserebral, terjadi perubahan vaskular hipertensif yang
disebabkan oleh rupture pembuluh darah yang telah terdegenerasi akibat hipertensi
jangka panjang. Arteri menunjukkan degenerasi otot polos dan otot media. Pada
beberapa pasien, dapat ditemukan nekrosis fibrinoid pada sub-endotelium dengan
aneurisma mikro dan dilatasi fokal. Pada perdarahan intraserebral non-lobar, biasanya
5
ditemukan Lipohyalinoses yang berkaitan dengan hipertensi jangka panjang.
Sementara itu pada intraserebral lobar lebih umum ditemukan cerebral amyloid
angiopathy (CAA).2

Mekanisme cedera awal perdarahan intraserebral adalah kompresi parenkim

otak oleh efek masa hematoma, menghasilkan disrupsi fisik pada arsitektur parenkimal.
Peningkatan TIK akibat ekspansi hematoma dapat mempengaruhi aliran darah,
deformasi mekanis, pelepasan neurotransmitter, disfungsi mitokondrial, dan
depolarisasi membrane. Akhirnya, cedera neuronal di perihematomal area
mengandung edema dan peradangan oleh faktor yang berasal dari darah.2

Mekanisme sekunder cedera otak berkaitan dengan kaskade pembekuan darah,

khususnya thrombin, setelah perlukaan endothelial dan penghancuran hemoglobin.
Thrombin menyebabkan sel inflamasi menginfiltrasi otak, proliferasi sel mesenkimal,
formasi edema otak dan jaringan parut. Thrombin berikatan ke reseptor 1 diaktivasi
protease dan mengaktifkan CNS mikroglia dan kaskade komplemen. Akhirnya
berbagai immune pathways teraktivasi, sehingga berkontribusi pada apoptosis dan
nekrosis. Heme influx di neuron setelah perlukaan endothelial mengarah ke pelepasan
zat besi dan gangguan neuronal.2

Pencegahan primer stroke yang dapat dilakukan adalah7:

- Mengatur pola makan yang sehat

- Penanganan stress dan beristirahat yang cukup
- Pemeriksaan kesehatan secara teratur dan taat anjuran dokter dalam hal
diet dan obat

2.5 Patofisiologi Aritmogenesis Pasca Stroke

Insiden aritmia (bradiaritmia dan takiaritmia) terutama total AV block lebih

tinggi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan stroke dibandingkan tanpa
stroke. Complete atrioventricular block termasuk prevalensi yang jarang ditemukan
(< 1%) pada pasien dengan stroke hemoragik. Beberapa penelitian telah melaporkan
bahwa stroke akut menyebabkan ketidakseimbangan kendali otonom pusat, aktivitas
kontrol simpatis atau parasimpatis yang berlebihan, cedera miokard, kelainan EKG,

6
 aritmia jantung, dan bahkan kematian mendadak.13

a. Ketidakseimbangan atau disfungsi otonom

Disfungsi otonom sering terjadi setelah stroke akut. Hal ini terbukti
dengan gangguan regulasi fisiologis denyut jantung dan tekanan darah, yaitu
penurunan heart rate variability (HRV) serta peningkatan kadar katekolamin
dan kortisol. Kelebihan katekolamin dapat mengubah kelistrikan kardio-
miosit dan dapat meningkatkan kemungkinan aritmia. Usia lanjut dan
keparahan defisit neurologis menyebabkan peningkatan ketidakstabilan
otonom dan peningkatan tonus simpatis yang terkait dengan aritmia.13

b. Kerusakan Jantung Neurogenik

Setelah stroke akut, aktivasi berlebihan reseptor β-adrenergik oleh

katekolamin yang berlebih dapat menyebabkan terbukanya saluran kalsium,
menyebabkan gangguan pada kalsium intraseluler, yang penting dalam proses
relaksasi otot jantung. Kontraksi berkepanjangan otot jantung dapat
menyebabkan kerusakan sel otot jantung. 13

c. Stroke Insular

Korteks insular adalah bagian yang saling berhubungan dari korteks

serebral yang terletak di dalam sulkus lateral otak. Lesi di korteks insular
dapat mengubah regulasi otonom jantung. Sebuah penelitian, yakni dari 62
pasien setelah stroke insular, keseluruhan subjek memiliki insiden aritmia
yang lebih tinggi dan penurunan HRV dibandingkan kelompok kontrol yang
disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. 13

2.6 Klasifikasi
Dalam menentukan atau membedakan kecurigaan pada stroke iskemik atau
hemoragik, dapat digunakan Siriraj Stroke Score (SSS). Persamaan probabilitas SSS
ini adalah 2.5*tingkat kesadaran + 2*muntah + 2*sakit kepala + 0.1*diastol –
3*penanda atherosclerosis - 12. Jika skor <-1 maka stroke iskemik, jika >1 maka stroke
hemoragik. Pasien dengan skor -1,0, dan 1, tidak dapat ditentukan apakah terjadi stroke
hemoragik atau stroke iskemik.8

7
 Tabel 1. Variabel pada Siriraj Stroke Score8

Variabel Fitur Klinis Skor

Tingkat kesadaran Alert 0 x2.5
Stupor 1
Coma 2
Muntah Tidak 0 x2
Ya 1
Sakit kepala Tidak 0 x2
Ya 1
Tekanan darah diastole (dalam x0.1
mmHg)
Penanada atherosclerosis (DM, Tidak ada 0 x3
angina, atau klaudikasi
intermittent
1 atau lebih 1
Konstanta -12

Perdarahan serebrovaskular dibagi menjadi9:

1. Hemoragik hipertensif
2. Hemoragik subarachnoid
3. Hemoragik subdural
4. Hemoragik epidural

2.7 Gambaran Klinis

Pada anamnesis, dapat dicari tahu gejala prodomal seperti gejala peningkatan
tekanan intracranial berupa sakit kepala, muntah-muntah, hingga penurunan kesadaran.
Gejala penekanan parenkim otak (ICH), bergantung pada daerah otak yang
tertekan/terdorong oleh bekuan darah.1
Pemeriksaan fisik yang perlu diperiksa adalah kesadaran pasien, kelumpuhan saraf
kranial, kelemahan motoric, defisit sensorik, gangguan otonom, serta gangguan
neurobehavior.1

8
2.8 Diagnosis
Kriteria diagnosis stroke hemoragik adalah deficit neurologis fokal atau global
yang muncul secara tiba-tiba, dapat disertai tanda peningkatan tekanan intracranial dan
dibuktikan dengan adanya lesi perdarahan pada pemeriksaan neuroimaging otak (CT-
Scan atau MRI).1
Pemeriksaan penunjang stroke hemoragik1 :
1. CT Scan / MRI otak
2. CT/MR Angiografi otak
3. EKG
4. Doppler carotis
5. Transcranial doppler
6. Lab: Hematologi rutin, gula darah sewaktu, gula darah puasa dan 2 jam PP,
HbA1C, profil lipid, CRP, LED, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated
partial thrombin time (APTT), prothrombin time (PT), INR, dan pemeriksaan
atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin/ CKMB), serum elektrolit,
analisis hepatic dan pemeriksaan elektrolit.
7. Foto thorax
8. Urinalisis
9. Pemeriksaan neuro behavior (fungsi luhur)
10. DSA serebral

2.9 Tatalaksana
Tatalaksana Umum Stroke Hemoragik1:

- Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

- Stabilisasi hemodinamika (Infus kristaloid)
- Pengendalian tekanan intracranial/TIK (mannitol, furosemide, jika
diperlukan)

- Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)

- Analgetik dan antipiretik, jika diperlukan
- Gastroprotektor, jika diperlukan
- Manajemen nutrisi

9
 Prinsip manajemen peningkatan tekanan intracranial adalah12:

1. Menjaga tekanan perfusi serebral dengan meningkatan Mean arterial

pressure (MAP)
2. Tatalaksana penyebab yang mendasarinya (dalam hal ini perdarahan
intraserebral / stroke hemoragik)
3. Turunkan TIK.

Penurunan TIK dilakukan dengan cara sebagai berikut12 :

1. Elevasi kepala >30

2. Jaga leher di tengah untuk memfasilitasi drainase vena dari kepala
3. Hiperkarbia menurunkan serum pH dan dapat meningkatkan aliran darah
serebral berkontribusi pada peningkatan TIK, sehingga hiperventilasi
perlu dilakukan untuk menurunkan pCO2 ke 30 mmHg
4. Agen osmotic dapat digunakan untuk membuat gradien osmosis sehingga
menarik cairan secara intravascular dan menurunkan edema serebral.
Agen yang digunakan adalah Mannitol 0.25-1 gram/kgBB.
5. 3% salin hipertonis juga umum digunakan untuk mengurangi edema
serebral dengan 5 ml/kg bolus atau infus kontinyu sambil monitor kadar
sodium.
6. Obat kelas karbonik anhydrase inhibitor seperti dapat digunakan untuk
menunrunkan produksi CSF dan menangani hipertensiintracranial
idiopatik.

Tatalaksana Spesifik Stroke Hemoragik1:

- Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-inhibitor, Calcium
antagonist, Beta blocker, Diuretik)
- Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral)
- Neuroprotektor
- Perawatan di Unit Stroke

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah2:

- Hipertensi
- Merokok

10
 - Konsumsi alcohol berlebihan
- Penurunan Kolesterol LDL
- Penurunan Trigliserida

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah2 :

- Usia tua
- Laki-laki
- Perdarahan mikro serebral (CMB)
- CKD

2.10 Komplikasi dan Prognosis

Prognosis pada stroke hemoragik adalah sebagai berikut 1:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Kecuali pada perdarahan otak luas dan disertai gejala peningkatan TIK, maka
prognosis dubia ad malam.1

11
 BAB III
Kesimpulan

Penurunan kesadaran dan kelemahan separuh badan bagian kanan merupakan

gejala pasien yang menderita stroke hemoragik berupa perdarahan intraserebral/ICH.
ICH merupakan suatu gangguan organik otak yang disebabkan adanya darah di
parenkim otak atau ventrikel otak. ICH ditandai dengan defisit neurologis akut dan
peningkatan TIK seperti penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan mual muntah.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Ikat Dr Indones 2016:406–8.

https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004.
2. An SJ, Kim TJ, Yoon BW. Epidemiology, risk factors, and clinical features of
intracerebral hemorrhage: An update. J Stroke 2017;19:3–10.
https://doi.org/10.5853/jos.2016.00864.
3. Mattle H, Mumenthaler M. Fundamentals Neurology: An Illustrated Guide.
2nd ed. Thieme; 2017.
4. Sukardi E. Neuroanatomia Medica. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia;
2013.
5. Young CB, Reddy V, Sonne J. Neuroanatomy, Basal Ganglia. StatPearls Publ
2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537141/ (accessed September
2, 2020).
6. Nagaratnam N. Mutism in the Older Adult. Geriatr Aging 2005.
https://www.medscape.com/viewarticle/512923_4 (accessed September 2,
2020).
7. Misbach J. Guideline Stroke 2011. PERDOSSI; 2011.
8. Hwong WY, Bots ML, Selvarajah S, Kappelle LJ, Aziz ZA, Sidek NN, et al.
Use of a diagnostic score to prioritize computed tomographic (CT) imaging for
patients suspected of ischemic stroke who may benefit from thrombolytic
therapy. PLoS One 2016;11:1–10.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165330.
9. Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. LANGE; 2020.
10. Lee S, Na YH, Moon HI, Tae WS, Pyun SB. Neuroanatomical mechanism of
cerebellar mutism after stroke. Ann Rehabil Med 2017;41:1076–81.
https://doi.org/10.5535/arm.2017.41.6.1076.
11. Ashwal S, Cranford R, Bernat JL, Celesia G, Coulter D. Medical Aspects of

13
 the Persistent Vegetative State. N Engl J Med 1994;330:1499–507.
12. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Increased Intracranial Pressure. StatPearls Publ
2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482119/ (accessed September
2, 2020).

13. Ruthirago D, et al. Cardiac Arhythmias and Abnormal Electrocardiograms

After Acute Stroke. Am JMedSci2016;351(1):112–118

14