INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekam Medik : Tanggal Prosedur

Radiogfraf
Nama Pasien : Mr. X Usia : 25th
Alamat : JL. Mawar Jenis Kelamin :L
Diagnosa Klinis : Nekrosis gigi disertai Kista Radikuler

Jenis Radiograf :periapikal

Intra Oral : bisecting
Elemen Gigi : 24

Pasien perempuan berusia 30 tahun datang ke dokter gigi dengan keluhan gigi goyang, pasien merasa
tidak nyaman ketika mengunyah. Pemeriksaan IO (+) EO normal

Evaluasi Mutu :

No Evaluasi Mutu Foto Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Obyek tercakup dalam radiograf Objek terletak ditengah dan tidak tercakup secara
1. sesuai dengan tujuan keseluruhan dari oklusal hingga periapikal beserta jaringan
pembuatan radiograf sehat dan sesuai tujuan pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang tindih /
2. Tidak terdapat tumpang tindih/overlapping
overlapping
Distorsi minimal dan gambaran
3. Terdapat distorsi vertical pada gigi 25
jelas
Kontras : baik
Kontras,densitas,detil dan
Densitas : baik
4. ketajaman baik sesuai dengan
Detil : jelas
tujuan pembuatan radiograf
Ketajaman : baik
Penempatan cone terlalu kebawah ( kesalahan angulasi
5. Kesalahan foto
vertical )
Kesimpulan :Radiograf tidak layak interpretasi

INTERPRETASI

Elemen Gigi 24

Mahkota Mahkota terpotong

Akar Akar 1, 1 saluran akar, laserasi kea rah distal

Membran Space periodontal mnghilang pada 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan distal
Periodontal
Laminadura Lamina dura menghilang pada 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan distal

Alveolar Crest Resobsi vertikal alveolar crest 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan distal

Furkasi Tidak ada furkasi

Periapikal Tidak ada kelainan

Kesan: -
Suspek Radiodiagnosis : Periodontitis agresive

Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab

( drg Emy Khoireni Sp.RKG )