PEDOMAN PENGORGANISASIAN

SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI) RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Nur Hidayah merupakan rumah sakit yang siap bersaing dalam pasar
dimana rumah sakit yang mampu bersaing dalam pasar adalah rumah sakit yang mampu
menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus
melakukan perbaikan terutama pada kualitas pelayanannya. Hal ini dimaksudkan agar seluruh
barang atau jasa yang ditawarkan akan mendapat tempat yang baik di mata masyarakat selaku
konsumen dan calon konsumen.

Agar kualitas pelayanan prima dapat tercapai, Rumah Sakit Nur Hidayah sebagai
sebuah organisasi juga memiliki tujuan – tujuan yang harus dicapai, dalam hal ini adalah
pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu terhadap para pelanggan baik internal maupun
eksternal. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit mengisyaratkan
bahwa Rumah Sakit harus memiliki standar pelayanan yang harus dicapai dalam setiap aspek
kegiatannya. Untuk mencapai standar ini Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang
efektif, efisien dan akuntabel. Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk
mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan dan tata
kelola klinis yang baik.

Dalam perjalanannya, pengelolaan Rumah sakit, sebagaimana sebuah organisasi, juga

rawan terjadi penyimpangan – penyimpangan. Penyimpangan yang terjadi pada pemberian
layanan, bukan tidak mungkin bisa beresiko cidera, bahkan kematian pasien dan berlanjut
pada tuntutan hukum. Begitu juga bila yang terjadi adalah penyimpangan terhadap keuangan
dan aset, bisa menjadi ancaman tindak kecurangan atau korupsi. Apapun bentuk
penyimpangannya, potensial untuk menimbulkan kerugian terhadap Rumah Sakit. oleh
karena itu, Undang – undang mengamanatkan bahwa dalam penyelenggaraannya, Rumah
Sakit harus dilakukan audit. Audit yang dimaksud bisa berupa audit kinerja dan audit medik.
Audit medik dilakukan oleh Komite Medik dan audit kinerja dilakukan oleh tenaga pengawas
baik internal maupun eksternal. Audit kinerja internal dilakukan oleh Satuan Pemeriksa
Internal (SPI) Rumah Sakit.

Perlu disusun regulasi rumah sakit yang mengatur pengorganisasian satuan

pemeriksaan internal agar kinerja SPI sesuai dengan uraian tugas dan wewenangnya.
Regulasi tersebut berupa pedoman pengorganisasian dimana mengatur tentang sumber daya
SPI, tata kerja, dan pengawasan terhadap kinerja SPI di rumah sakit.
1
B. TUJUAN
Tujuan umum dari panduan pengrganisasian satuan pemeriksaan internal ini adalah
sebagai acuan staf dalam menjaankan fungsi dan tanggung jawabnya sebagai satuan
pemeriksaan internal RS Nur Hidayah.
Sedangkan tujuan khusus dari panduan ini adalah:
1. Terselenggaranya pelayanan Rumah sakit secara profesional sesuai peraturan, standar,
program, sistem dan prosedur yang telah ditetapkan oleh direktur.
2. Terlaksananya fungsi SPI sebagai auditor internal RS Nur Hidayah.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Yayasan Nur Hidayah berdiri dengan akte notaris Umar Samhudi, SH nomor
tanggal akte 38/21 November 1996. Dengan ketua adalah bapak Thohayandi, BA yang
beralamatkan di Dusun Ngibikan Canden Jetis Bantul. Yayasan keluarga ini bergerak di
bidang pendidikan, kesehatan, keagamaan. Pada tahun 2009 diresmikannya penggantian
nama dan struktur Yayasan Nur Hidayah menjadi Yayasan Nur Hidayah Mandiri Sejahtera
dengan ketua yaitu dr. Sagiran Sp B, M Kes. Kegiatan bidang keagamaan mulai dirintis
dengan diresmikannya balai Pengobatan Nur Hidayah di Ngibikan Canden Jetis Bantul pada
tanggal 22 Juni 1997 diresmikan oleh Bupati Bantul Jenis layanannya berupa rawat jalan oleh
paramedis 24 jam home visite dan home care. Usaha dikembangkan dengan membuka
pelayanan kesehatan berupa praktek pribadi di Jl. Imogiri Timur 11,5 Blawong Jetis Bantul
sejak akhir tahun 1999.
Seiring dengan permintaan masyarakat mulai datang untuk dilayani setiap saat
baik diruang praktek maupun kunjungan rumah jumlah pasien terus meningkat. Gagasan
untuk mendirikan klinik 24 jam semakin kuat ketika kian disadari bahwa masyarakat amat
membutuhkan pelayanan kesehatan secara keseluruhan yang islami dan bermutu tinggi.
Dilokasi setempat belum didapatkan pelayanan buka 24 jam.
Pelayanan 24 jam dimulai dengan ijin Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Nomor
503/476/2003 berupa praktek berkelompok. Dengan layanan Poli umum UGD dan perawatan
IMC. Usaha ini tetap dengan nama Klinik Nur Hidayah sesuai dengan yayasan dan benar-
benar menjadi cahaya bagi umat menuju petunjukNya. Pelayanan dikembangkan baik berupa
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan tujuan supaya dapat berperan aktif
membantu program pemerintah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta
memberi peluang lapangan kerja dan ibadah bagi sumber daya insani yang terkait.
Selanjutnya dikembangkan dengan jenis layanan : Klinik 24 jam, poli umum, UGD, spesialis
penyakit Dalam, Spesialis Anak, Spesialis saraf (konsultan), Spesialis Mata (konsultan),
Obsgyn (konsultan), ijin praktek bidan, perawatan IMC, home care home visite, fisioterapi,
kerjasama dengan lab “CITO”, dan bhakti sosial Klinik Nur Hidayah diresmikan pada hari
Ahad tanggal 29 Juni 2003 oleh bapak Bupati Bantul Drs. H. M. Idham Samawi dengan
motto 24 jam selalu bersama anda, menuju hidup sehat dan islami.
Pada tahun 2005 Penyelenggaraan laboratorium secara mandiri. Diselenggarakan
pelayanan radiology dengan bekerjasama dengan perorangan. Dijalin kerja sama dengan
beberapa lembaga pendidikan sebagai tempat PKL atau magang.
Pada tahun 2006 Gempa bumi melanda Bantul dan sekitarnya di penghujung
bulan Mei 2006. Klinik Nur Hidayah yang berada di salah satu daerah terparah akibat gempa
ditunjuk oleh Dinas Kesehatan propinsi DIY menjadi Rumah Sakit Lapangan sebagai salah
3
satu pusat penanganan korban gempa, menyebabkan perubahan jenis layanan dan perubahan
jenis ruangan dengan pengurangan ruang IMC, pembangunan bangsal sementara, dan
pembangunan ruang operasi mayor, serta terjadinya lonjakan pasien pada semua jenis
layanan. Sampai akhir tahun 2006, peningkatan pasien tetap stabil sehingga manajemen
memutuskan untuk mengintensifkan pengembangan Klinik menjadi rumah sakit agar dapat
memberikan layanan yang optimal kepada pasien.
Pada tahun 2007 dengan jumlah pasien yang kian meningkat dari tahun ke tahun,
Mei 2007 diputuskan untuk memulai pembangunan gedung pengembangan Klinik menjadi
Rumah Sakit Bedah Nur Hidayah.
Atas doa dan support dari berbagai pihak, akhir Oktober 2007 pembangunan
gedung pengembangan Klinik menjadi Rumah Sakit selesai dilaksanakan. 13 Januari 2008
RSK Bedah Nur Hidayah diresmikan. Dengan motto Professional-Bersahabat-Terjangkau-
Peduli Ibadah, seluruh keluarga besar RS Nur Hidayah berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang lebih optimal kepada seluruh lapisan masyarakat.
Pada pertengahan tahun 2009 yaitu pada bulan Juni tahun 2009, direncanakan
pembangunan rumah sakit seperti ruangan bersalin, kamar bayi, dan bangsal anak untuk
proses konversi menjadi Rumah Sakit Umum tipe D. Dan atas doa dan suposrt dari berbagai
pihak, RSK Bedah Nur Hidayah akhirnya menjadi Rumah Sakit Umum dengan Surat Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Dinas Perijinan Kabupaten Bantul No :
445/DP/P.RSU/01/NUR HIDAYAH/2010.

4
 BAB III
VISI MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

A. Visi Misi dan Tujuan

Visi : Menjadi Rumah Sakit Islam yang Profesional dan Terjangkau, pilihan masyarakat
Bantul dan sekitarnya.
Misi :
1. Memberikan pelayanan kesehatan Islami yang cepat, tepat, nyaman, dan
bersahabat, mengutamakan kepuasan pelanggan dengan biaya terjangkau
2. Meningkatkan pengetahuan masyarakat dengan mengembangkan kegiatan
promotif dan edukatif

B. Tujuan
1. Sebagai media ibadah melalui pelayanan kesehatan Islami untuk
meraih ridho Allah SWT.
2. Terwujudnya profesionalisme dan komitmen karyawan melalui
pembinaan dan pemberdayaan yang berkesinambungan.
3. Meningkatnya produktivitas kerja melalui manajemen yang efektif dan
efisien sehingga terselenggara pelayanan kesehatan bermutu tinggi dengan tarif
terjangkau.
4. Berperan dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
upaya promotif dan preventif serta mewujudkan pelayanan prima melebihi harapan
pelanggan.
5. Kinerja keuangan yang sehat dan berjangka panjang sehingga
memberikan manfaat bagi semua stakeholder.

C. Motto
1. Moto layanan : Profesional, Bersahabat, Terjangkau
2. Moto kerja : Rumah sakitku surgaku

D. Nilai Dasar Kekaryawanan

Nilai-nilai yang dijunjung tinggi dalam penyelenggaraan Rumah Sakit Umum
Nur Hidayah adalah : ikhlas, profesional, tanggung jawab, jujur dan beradab.
1. Ikhlas
Berbuat sesuatu bukan untuk mendapat pujian dari siapapun, tapi untuk mencari ridho
dan pahala dari Allah S.W.T.
2. Profesional

5
 Bekerja dengan cerdas dan trampil sesuai standar profesi, selalu mengikuti
perkembangan ilmu terkini.
3. Tanggungjawab
Disiplin dan bertanggung jawab terhadap amanah yang diberikan, bisa bekerjasama dan
mencari solusi untuk mengatasi masalah yang dihadapi.
4. Jujur
Kesesuaian antara lisan, hati dan perbuatan, tidak berbohong serta tidak melanggar hak
orang lain.
5. Beradab
Menghargai dan menghormati setiap individu yang berhubungan dengan Rumah Sakit
Umum Nur Hidayah, selalu memperhatikan nilai-nilai agama, norma dan etika.

E. Logo Rumah Sakit

Logo atau lambang RS Nur Hidayah adalah lingkaran dengan bola kristal
berwarna hijau dengan di tengahnya ada gambar bulan sabit merah dan huruf NH
sebagaimana gambar berikut :

Logo atau lambang sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 mempunyai makna :

1. Lingkaran melambangkan kesolidan tim untuk melayani ummat
2. Bola kristal berarti kesehatan yang prima
3. Warna hijau melambangkan kenyamanan
4. Bulan sabit merah adalah lambang komitmen untuk pelayanan kesehatan Islam
5. Huruf NH merupakan singkatan dari Nur Hidayah

6
 BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

PENGURUS RUMAH SAKIT

DEWAN
PENGAWAS

DIREKTUR

KOMITE SYARIAH

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

KOMITE MEDIK
PELAYANAN UMUM

KOMITE ETIK &

KASUBAG KASUBAG HUKUM
KEPALA IGD
LAB-RAD AKUTANSI
KOMITE
KEPERAWATAN
PJ INSTALASI KASUBAG KASUBAG SDM &
HEMODIALISA FARMASI DIKLAT
KOMITE PPI

KASUBAG KASUBAG KASUBAG

KSM
RAWAT JALAN GIZI ADMINISTRASI

PFT
KASUBAG VK & KASUBAG KASUBAG
KIA REKAM SANITASI, K3 &

PKRS

KASUBAG KOORD. TIM

KASUBAG OK
BINA ROHANI LOGISTIK
SPI
&
UPMKP
KASUBAG
RAWAT INAP

7
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

PENGURUS RS
DEWAN
PENGAWAS
DIREKTUR

KETUA SPI

SEKRETARIS

ANGGOTA

Struktur organisasi SPI terdiri dari Ketua SPI yang dijabat oleh seorang sarjana
keperawatan profesi ners. Dalam menjalankan fungsi jabatannya dibantu oleh seorang
sekretaris yang sekaligus merangkap sebagai anggota. Kualifikasi sekretaris SPI dijabat oleh
seorang yang berpendidikan sarjana kesehatan masyarakat. Pejabat struktura SPI harus
memiliki kompetensi dalam melakukan audit, baik yang berkaitan dengan keuangan maupun
non keuangan.
SPI bekerja secara independen dan tidak dapat diintervensi oleh direktur. Secara
struktural SPI memiliki garis koordinasi yang berhubungan dengan Dewan Pengawas rumah
sakit. Hal ini berkaitan tanggung jawab pengawasan yang dilakukan oleh Dewan Pengawas.
SPI sebagai auditor internal rumah sakit menjadi salah satu bagian yang menghasilkan hasil
evalusai / audit dan rekomendasi terkait dengan operasional rumah sakit. Data laporan hasil
audit SPI menjadi salah satu data penting yang digunakan oleh Dewan Pengawas untuk
melihat kinerja rumah sakit.

8
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. DEFINISI
Satuan pemeriksaan internal (SPI) Rumah Sakit Nur Hidayah merupakan perangkat
organisasi non struktural yang dibentuk, diangkat dan diberhentikan oleh Direktur dalam
rangka membantu Direktur melakukan pemeriksaan kinerja rumah sakit..
B. FUNGSI

Fungsi SPI RS Nur Hidayah adalah untuk melakukan pemeriksaan kinerja rumah sakit.

C. RUANG LINGKUP

Monitoring dan evaluasi, audit kinerja mendalam, dan memberikan usulan perubahan
yang inovatif terhadap peningkatan kinerja Rumah Sakit Nur Hidayah.

D. TUGAS POKOK

1. Melakukan pemeriksaan mendalam (audit) terhadap aset, proyek dan kinerja

karyawan/bagian.

2. Mengadakan penelitian sesuai indikator atau SPM yang telah ditetapkan.

3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan peraturan, standar, program, sistem dan

prosedur yang telah ditetapkan.

4. Memberikan usulan/saran baik lisan maupun tertulis untuk peningkatan kinerja

rumah sakit.

E. WEWENANG

1. Melakukan pemeriksaan mendalam secara bebas dan mandiri terhadap kasus

baik yang bermasalah maupun dalam rangka pencegahan risiko serta mempunyai
akses terhadap seluruh dokumen, pencatatan, personil dan fisik kekayaan RS
diseluruh bagian dan unit-unit lainnya untuk mendapatkan data dan informasi
yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas pemeriksanaan sesuai kode etik auditor.

2. Melakukan penelitian di lingkungan RS Nur Hidayah sesuai etika penelitian.

3. Menganalisa kritik dan saran baik yang lisan maupun tertulis.

4. Memberikan masukan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan upaya

peningkatan kinerja rumah sakit.

5. Bekerjasama dengan pihak eksternal yang kompeten untuk pelaksanaan upaya

peningkatan kinerja rumah sakit dengan persetujuan direktur.

9
F. KUALIFIKASI JABATAN

1. Seorang muslim atau muslimah yang taat sesuai alquran dan sunnah.

2. Pendidikan : Ketua minimal S1 medis atau umum, Anggota minimal D3 yang

berpengalaman dalam manajemen dan pelayanan rumah sakit.

3. Memiliki leadership dan memiliki kemampuan untuk melakukan pemeriksaan,

membuat penelitian mutu dan mendeteksi arah perubahan (Trendwatcher).

G. TOLOK UKUR KEBERHASILAN

1. Terlaksananya Monitoring dan evaluasi secara rutin sesuai indikator (SPM) RS

yang ditetapkan.

2. Meningkatnya kinerja rumah sakit dalam segala bidang.

H. KODE ETIK AUDITOR

1. Jujur, obyektif, dan sungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas dan memenuhi

tanggung jawabnya.
2. Loyal terhadap rumah sakit, namun tidak boleh secara sadar terlibat dalam
kegiatan-kegiatan yang menyimpang atau melanggar hukum.
3. Tidak boleh terlibat dalam tindakan atau kegiatan yang dapat mendiskreditkan
profesi auditor internal atau rumah sakit.
4. Menahan diri dari kegiatan yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan
rumah sakit, atau kegiatan yang dapat menimbulkan prasangka yang meragukan
kemampuannya untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab secara
objektif.
5. Tidak menerima imbalan dalam bentuk apapun dari auditan, Karyawan, ataupun
mitra bisnis rumah sakit yang patut diduga dapat mempengaruhi pertimbangan
profesionalnya.
6. Melaksanakan seluruh penugasan dengan menggunakan kompetensi profesional
yang dimilikinya.
7. Mematuhi sepenuhnya Standar Profesi Audit Internal, kebijakan dan peraturan
rumah sakit.
8. Tidak memanfaatkan informasi yang diperoleh untuk mendapatkan keuntungan
pribadi, melanggar hukum, atau menimbulkan kerugian terhadap rumah sakit.
9. Mengungkapkan semua fakta-fakta yang jika tidak diungkap dapat mendistorsi
laporan atas kegiatan yang direviu atau dapat menutupi adanya praktik-praktik
yang melanggar hukum.

10
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, SPI dapat berhubungan dengan semua unit
bagian di rumah sakit. Hal ini berkaitan dengan tugas SPI sebagai auditor dalam melaksanakan
penillaian kinerja di seluruh unit bagian di rumah sakit. Namun dalam menjalankan tugasnya
SPI tetap harus mematuhi standar dan regulasi yang ditetapkan, salah satunya adalah standar
audit yang merupakan acuan bagi SPI untuk menjalankan tugas.
Standar audit merupakan syarat yang harus dipenuhi untuk menjaga kualitas kinerja
auditor internal dan hasil auditnya dalam pelaksanaan tugas. Standar audit sangat
menekankan tidak hanya terhadap pentingnya kualitas profesional auditor internal tetapi
juga terhadap bagaimana auditor internal mengambil pertimbangan dan keputusan waktu
melakukan audit dan pelaporan. Standar audit yang digunakan sebagai acuan untuk
pelaksanaan tugas. Hasil auditor internal yang memenuhi standar sangat membantu
pelaksanaan tugas manajemen unit kerja yang diaudit dan audit eksternal. Standar audit
mencakup:
a. Profesionalisme auditor internal.
b. Lingkup kerja audit.
c. Perencanaan audit.
d. Pelaksanaan audit.
e. Pelaporan audit.
f. Tindak lanjut hasil audit.

1. Standar Profesionalisme Auditor Internal

a. Standar independensi
1) Bersikap independen yaitu dapat melaksanakan tugas audit dengan bebas, baik
secara organisatoris maupun secara pribadi terhadap auditee dan
organisasinya. Dengan demikian auditor internal dapat memberikan pendapat
penting yang tidak memihak, bebas dari pengaruh pihak lain serta tidak
berprasangka dalam pelaksanaan dan pelaporan hasil audit.
2) Bersikap jujur terhadap diri sendiri serta yakin bahwa hasil kerjanya dapat
diandalkan dan dipercaya. Untuk itu auditor internal tidak boleh
mengesampingkan pertimbangan objektif yang ditemui dalam tugas auditnya.
3) Tidak memanfaatkan informasi yang diperoleh untuk kepentingan atau
keuntungan pribadi atau hal-hal lain yang patut diduga dapat disalahgunakan baik
oleh dirinya sendiri atau oleh pihak lain yang tidak berhak.
b. Standar keahlian haruslah dilaksanakan oleh auditor internal yang baik secara
individu ataupun kolektif mempunyai kecakapan profesional yang memadai dan
11
 kecermatan yang seksama pada bidang tugasnya.
1) Tanggung jawab Divisi Satuan Pemeriksa Internal dalam memenuhi standar
kecakapan profesionalisme meliputi:
a) Penugasan tenaga auditor internal yang memenuhi syarat tuntutan
tugas, baik dari segi pendidikan, kemampuan teknis sesuai luas cakupan
dan kompleksitas tugas audit.
b) Untuk pemenuhan kebutuhan tenaga-tenaga yang mempunyai
kecakapan sesuai dengan variasi bidang kerja dan disiplin ilmu, SPI dalam
melaksanakan tugasnya dapat menggunakan tenaga dari luar unit dengan
membentuk suatu tim auditor internal.
c) Menugaskan seorang ketua tim auditor internal sehingga terlaksana
supervisi yang baik sejak perencanaan audit, pelaksanaan audit, pelaporan
hingga pemantauan tindak lanjut hasil audit. Supervisi ini
dilaksanakan secara seksama dan terdokumentasikan dengan baik, serta
dapat diuji efektivitasnya.
2) Tanggung jawab auditor internal terkait dengan . standar kecakapan
profesionalisme meliputi :
a) Kepatuhan kepada standar audit dan kode etik audit internal.
b) Penguasaan atas pengetahuan (teori) dan kecakapan (praktik) disiplin ilmu
tertentu yang berkaitan dengan tugas auditnya. Kecakapan ini harus dapat
diterapkan dalam bentuk standar prosedur dan teknik audit dalam praktik
bisnis yang sehat.
c) Meningkatkan kemampuan komunikasi lisan dan tertulis sehingga dapat
berkomunikasi secara efektif dengan auditee dan Jajaran Manajemen.
d) Memelihara kemampuan teknis audit melalui pembelajaran baik melalui
training, seminar ataupun buku / periodical journal, sehingga tetap
mengikuti perkembangan standar, prosedur dan teknik audit organisasi,
termasuk perkembangan dunia rumah sakit.
3) Menjaga dan meningkatkan kemampuan dan kecermatan profesional dengan
memperhatikan :
a) Cakupan kerja audit internal yang harus dilaksanakan sehingga sasaran audit
dapat dicapai.
b) Materialitas atau signifikansi permasalahan yang ditemui.
c) Standar operasi yang ada dapat diterima/dipatuhi oleh pelaksana.
d) Biaya audit dibandingkan dengan potensi manfaat yang diperoleh.
4) Menjaga tingkat kecermatan dan kewaspadaan terhadap kemungkinan
penyimpangan, pemborosan, ketidakefektifan dan kelemahan pengendalian
internal, dengan melakukan pengujian dan verifikasi yang memadai dan dapat
12
 dipertanggungjawabkan tanpa harus melakukannya untuk seluruh proses atau
transaksi.

2. Standar Lingkup Kerja Audit

a. Lingkup kerja audit internal meliputi pengujian dan penilaian:
1) Bidang keuangan dan ketaatan pada peraturan perundang-undangan termasuk
ketaatan terhadap Rencana Kerja dan Anggaran Organisasi yang telah
ditetapkan.
2) Kehandalan dan efektivitas sistem pengendalian internal Perusahaan dan
kegiatan operasi termasuk manajemen risiko.
3) Kualitas kinerja pelaksanaan suatu kegiatan khususnya analisis terhadap
manfaat dan biaya yang digunakan dalam kegiatan tersebut.
b. Lingkup kerja audit sistem pengendalian internal mempunyai tujuan sebagai
berikut:
1) Audit kehandalan sistem pengendalian internal bertujuan untuk memastikan
bahwa sistem yang dipakai mampu untuk mencapai sasaran Perusahaan secara
efisien dan ekonomis.
2) Audit efektivitas sistem pengendalian internal bertujuan untuk memastikan
bahwa sistem dapat berjalan sebagaimana mestinya, sehingga kekeliruan
material, penyimpangan maupun perbuatan melawan hukum dapat dicegah atau
dideteksi dan diperbaiki secara dini.
3) Audit terhadap kualitas kinerja pelaksanaan tugas pengendalian internal
bertujuan untuk memastikan bahwa sasaran dan tujuan Perusahaan dapat
tercapai dengan optimal.

3. Standar Perencanaan Audit

a. Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab audit, perlu disusun
perencanaan kegiatan yang konsisten dan sesuai dengan program dan sasaran
Organisasi yang telah ditetapkan.
b. Penyusunan Rencana Kerja Audit Tahunan Rumah Sakit perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1) Tujuan, jenis dan luasnya cakupan kerja, jadual pelaksanaan, pelaporan
sertalokasi audit.
2) Ketentuan mengenai ukuran keberhasilan kinerja dan indikator kinerja yang
terdapat pada tiap kegiatan atau program audit.
3) Ketersediaan anggaran, waktu, jumlah personalia dan peralatan lainnya.
4) Program untuk kebutuhan sumber daya manusia dan program pengembangan yang
meliputi:
13
 a) Uraian tugas setiap auditor internal.
b) Persyaratan kualifikasi dan kemampuan individu dari setiap auditor internal.
c) Program pelatihan dan pengembangan bagi setiap auditor internal.
d) Penilaian kinerja, coaching dan konseling bagi tiap auditor internal
sebagai bagian dari proses pengembangan profesionalisme para auditor
internal.
d. Informasi dan latar belakang mengenai objek audit. Bila perlu dilakukan
pemetaan praktik objek yang akan diaudit. Apabila pernah diaudit maka perlu
diperiksa pelaksanaan hasil tindak lanjut yang pernah disarankan dan
bagaimana dampaknya terhadap audit yang akan dilakukan.
e. Sasaran audit harus dinyatakan dengan jelas, sehingga auditor internal dapat
mengetahui dengan tepat masalah-masalah khusus yang harus mendapatkan
prioritas pemeriksaan.
f. Penentuan prosedur dan teknik audit yang akan digunakan untuk memastikan
bahwa audit dapat mencapai sasaran tanpa menghalangi kemungkinan
pertimbangan lain yang berdasarkan keahlian auditor internal.
g. Kebutuhan sumberdaya pelaksana audit meliputi jumlah auditor internal dan
bidang keahlian yang diperlukan, tingkat pengalaman yang diinginkan dan bila
perlu menggunakan konsultan/tenaga ahli luar, sarana kerja yang
dibutuhkan serta biaya pelaksanaan audit.
h. Mengkomunikasikan rencana audit dengan pihak-pihak terkait terutama
mengenal bentuk aktivitas, jadual kegiatan, sumber daya yang diperlukan dan bila
diperlukan rencana survei awal sebelum audit dilaksanakan. Survei awal ini
dimaksudkan untuk mengurangi risiko audit dan hal-hal yang perlu
diantisipasi atau pendalaman lebih lanjut.
i. Format dan rencana susunan laporan hasil audit dan rencana distribusi serta cara
pengkomunikasiannya.

4. Standar Pelaksanaan Audit

Dalam melaksanakan audit, auditor internal harus menggunakan prosedur
dan teknik yang memadai dalam melakukan pengumpulan, pemeriksaan, evaluasi dan
analisis informasi serta mendokumentasikan hasil kerjanya sedemikian rupa
sehingga:
a. Semua informasi yang terkait dengan tujuan dan ruang lingkup audit beserta bukti
faktual yang diperoleh telah memenuhi kebutuhan audit.
b. Terdapat kepastian bahwa prosedur dan teknik audit yang dipakai, termasuk
metode sampling, metode pengklasifikasian hingga penarikan kesimpulan hasil
temuan sesuai dengan sasaran audit.
14
c. Pengumpulan informasi hingga penarikan kesimpulan hasil temuan dilakukan
secara objektif tetap terjaga dengan baik.
d. Format kertas kerja dan pelaporan hasil temuan cukup komunikatif bagi tim
Audit. Beberapa ketentuan mengenai kertas kerja ini antara lain adalah:
1) Cakupan lengkap dan teliti
2) Tampilan rapi, jelas dan ringkas
3) Sistematis, mudah dibaca dan dimengerti
4) Informasi yang disampaikan relevan dan tepat sesuai tujuan audit

Pelaksanaan audit harus memastikan terdapat:

a. Kehandalan dan kebenaran informasi keuangan dan operasi Perusahaan.
Auditor internal harus memeriksa cara yang digunakan untuk
mengidentifikasi, mengklasifikasi, mengukur dan melaporkan informasi-
informasi tersebut, sehingga kehandalan dan kebenarannya dapat dipastikan.
Untuk itu penyajian laporan keuangan dan operasi Perusahaan harus diuji
apakah telah akurat, handal, tepat waktu, lengkap dan mengandung informasi
yang bermanfaat serta sesuai dengan prinsip akuntansi yang berlaku.
b. Kepatuhan terhadap kebijakan, rencana kerja dan anggaran, prosedur dan
peraturan perundang-undangan. Untuk itu auditor internal harus memeriksa dan
meninjau apakah sistem yang digunakan telah cukup memadai dan efektif dalam
menilai apakah aktivitas yang diaudit telah memenuhi ketentuan yang dimaksud.
c. Keamanan aset Organisasi, termasuk memeriksa keberadaan aset sesuai dengan
prosedur yang benar.
d. Efisiensi pemakaian sumber daya Perusahaan, untuk ini auditor internal harus
memeriksa apakah :
1) Standar operasi telah dibuat sehingga mampu untuk mengukur efisiensi
dan penghematan yang dicapai.
2) Standar operasi yang digunakan dapat dipahami dengan mudah serta dapat
dilaksanakan secara efektif.
3) Penyimpangan terhadap standar operasi dapat mudah diidentifikasi,
dianalisa dan dapat dilaporkan kepada penanggung jawab kegiatan untuk
diambil langkah perbaikan.
4) Terdapat kondisi dimana sarana yang digunakan di bawah standar, kerja
yang non produktif, kelebihan/kekurangan tenaga kerja, penggunaan
sistem sarana yang kurang dapat dipertanggung-jawabkan dari segi biaya.
e. Hasil keluaran suatu kegiatan atau operasi sesuai dengan sasaran dan tujuan
ingin dicapai. Untuk hal ini auditor internal harus memeriksa apakah :
1) Program atau operasi tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana.
15
 2) Kriteria yang dipakai untuk mengukur hasil yang diperoleh telah memadai
dan sesuai dengan tujuan.
3) Informasi dan data mengenai hasil yang diperoleh, dapat dibandingkan
dengan kriteria yang disusun dan sesuai dengan tujuan.
4) Temuan hasil audit secara terpadu telah dikomunikasikan kepada
pimpinan unit terkait.

5. Standar Pelaporan Audit

Auditor internal harus melaporkan hasil kerja audit mereka kepada auditee dan pemberi
tugas. Dalam menyampaikan laporan hasil audit, auditor internal harus memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
a. Draft laporan hasil audit yang berisi hasil temuan, butir-butir kesimpulan dan butir-
butir rekomendasi di-review dan didiskusikan bersama dengan pimpinan dan staf
auditee untuk menghindari kesalahpahaman.
b. Laporan hasil audit harus mengungkapkan tujuan, lingkup kerja, hasil temuan dan
kesimpulan yang berupa opini auditor internal terhadap dampak temuan dari
aktivitas yang diaudit.
c. Laporan temuan antara lain harus bersifat:
1) Objektif: tidak memihak, bebas dari prasangka dan bebas dari
kekeliruan.
2) Jelas: mudah dimengerti, logis, lugas dan sederhana serta menghindari
bahasa teknis yang rumit.
3) Singkat: langsung ke inti masalah, tidak bertele-tele.
4) Konstruktif: lebih membantu auditee ke arah perbaikan dari pada kritik.
d. Laporan hasil audit sebaiknya lebih mengungkapkan hal-hal sebagai berikut :
1) Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat terselesaikan
hingga saat audit berakhir.
2) Pengakuan terhadap prestasi kerja auditee, hasil perbaikan yang telah
dilaksanakan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan pada bagian lain.
3) Rekomendasi tindak lanjut bila memang ada hal-hal yang perlu
dilakukan perbaikan pada proses kerja auditee.
e. Dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara pimpinan auditee dan Auditor
Internal mengenai hasil temuan dan kesimpulan hasil audit, maka perbedaan
pendapat ini harus juga diungkapkan dalam laporan hasil audit.
f. Pimpinan SPI harus me-review dan menyetujui laporan hasil audit sebelum
menerbitkan dan mendistribusikan laporan tersebut.
g. Distribusi laporan disampaikan kepada Direktur dan ditembuksan kepada
Dewan Pengawas.
16
6. Standar Tindak Lanjut Hasil Audit
SPI harus menindak-lanjuti hasil audit yang telah dilaksanakan untuk
mendapatkan kepastian bahwa hasil temuan / rekomendasi auditor internal telah
dilaksanakan oleh unit kerja. Jika atas dasar suatu pertimbangan tertentu pimpinan
unit kerja yang bersangkutan tidak mengikuti saran /rekomendasi auditor internal,
maka pimpinan SPI harus melaporkan hal tersebut kepada Direktur.

17
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ketua SPI Minimal S1 Kesehatan, Memiliki

leadership dan memiliki kemampuan
untuk melakukan pemeriksaan, 1
membuat penelitian mutu dan
mendeteksi arah perubahan
(Trendwatcher)
Sekretaris SPI Minimal D3 Kesehatan, memahami
metodologi penelitian dan mampu 1
melakukan analisis data penelitian.

Anggota SPI Minimal D3 yang berpengalaman

dalam manajemen dan pelayanan
(Bila ada factor keterbatasan
rumah sakit dengan masa kerja di 1
SDM, maka anggota SPI dapat
rumah sakit minimal 2 tahun
dirangkap oleh ketua dan
sekretaris SPI)

Jumlah 3

18
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Kegiatan orientasi dilakukan setiap ada pejabat atau anggota SPI yang baru saja
menjabat dalam structural SPI. Kegiatan orientasi dilakukan dengan memberikan pemahaman
kepada pejabat baru tentang regulasi yang berkaitan dengan tugas SPI. Daftar regulasi dasar
yang harus dipelajari dan dipahami oleh pejabat baru dalam structural SPI adalah sebagai
berikut:

NO NO REGULASI JUDUL REGULASI KETERANGAN

1 21/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG HAK PASIEN 7 Keputusan 23

DIR/V/2013 DAN KELUARGA lampiran (18 hak
dan 5 kewajiban)

2 86/RSNH/SK- KEBIJAKAN TATA TERTIB RUMAH 4 keputusan, 5

DIR/IV/2013 SAKIT lampiran

3 74/RSNH/SK- KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH

22 lampiran
DIR/VII/2013 SAKIT
4 152/RSNH/SK- KEBIJAKAN LARANGAN MEROKOK DI
7 keputusan
DIR/IV/2013 LINGKUNGAN RS NUR HIDAYAH
5 260/RSNH/SK- KEBIJAKAN PEMBENTUKAN, 4 keputusan, 28
DIR/VII/2013 ORGANISASI, DAN TATA KERJA SPI lampiran
6 37/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG UPAYA
DIR/IV/2013 PENINGKATAN MUTU DAN 27 lampiran
KESELAMATAN PASIEN RSNH
7 216/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG INDIKATOR
DIR/VII/2013 PENINGKATAN MUTU DAN 3 paket lampiran
KESELAMATAN PASIEN RSNH
8 42/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENETAPAN
5 lampiran
DIR/IV/2013 INDIKATOR MUTU RSNH
9 23/TK.KPRS/SPO SPO CUCI TANGAN DENGAN AIR
11 point
/RSNH/IV/2013
10 24/TK.KPRS/SPO SPO CUCI TANGAN DENGAN
/RSNH/IV/2013 HANDRUB
11 SPO BANTUAN HIDUP DASAR 7 Poin
12 001/K3/SPO/RSN SPO PENGGUNAAN ALAT PEMADAM
8 poin
H/XII/2012 API RINGAN
13 SPO EVAKUASI BENCANA
14 005/PKRS.CS/SP SPO PENANGANAN KELUHAN /
O/RSNH/IV/2013 KOMPLAIN LANGSUNG KEPADA 4 poin
PEMBERI LAYANAN
15 005/umum.SDM/S SPO PENILAIAN KINERJA STAF
PO/RSNH/IV/201 9 poin
3
16 002/RSPI/SPO/RS SPO BERDOA SEBELUM DAN SETELAH
NH/VIII/2013 MELAKUKAN TINDAKAN PADA
12 poin
KATEGORI TINDAKAN BERAT
(OPERASI MAYOR)
17 001/RSPI/SPO/RS SPO BERDOA SEBELUM DAN SETELAH 6 poin
NH/VIII/2013 MELAKUKAN TINDAKAN PADA
19
 KATEGORI TINDAKAN RINGAN
SEDANG
18 08/PKRS.CS/SPO/ SPO MENJAWAB DAN MEMBERI
RSNH/III/2013 SALAM
19 14/UPMKP/SPO/ SPO PELAKSANAAN AUDIT KINERJA
7 langkah
RSNH/VI/2014
20 03/TK.PMKP/SPO SPO PEMILIHAN INDIKATOR
8 langkah
/RSNH/IV/2013
21 08/UPMKP/SPO/ SPO PENETAPAN INDIKATOR
7 langkah
RSNH/IV/2014
22 20/UPMKP/SPO/ SPO PENYELENGGARAAN FORUM
8 langkah
RSNH/XI/2014 MUTU
23 08/TK.PMKP/SPO SPO VALIDASI DATA
8 langkah
/RSNH/IV/2013
24 12/UPMKP/SPO/ SPO TINDAK LANJUT DATA
6 langkah
RSNH/V/2014 INDIKATOR
25 02/UPMKP/SPO/ SPO LAPORAN EVALUASI
8 langkah
RSNH/III/2014
26 04/UPMKP/SPO/ SPO LAPORAN PENANGANAN
9 langkah
RSNH/III/2014 KOMPLAIN
27 15/UPMKP/SPO/ SPO TINDAK LANJUT HASIL MONEV
5 langkah
RSNH/VI/2014
28 02/UPMKP/SPO/ SPO PELAPORAN INDIKATOR SPM,
6 langkah
RSNH/V/2014 PMKP, DAN SKP
29 SPO PELAPORAN INSIDEN DI RSNH 15 langkah
30 001/SPI/SPO/RSN SPO PEREKRUTAN ANGGOTA SPI
H/XI/2013 9 langkah
31 002/SPI/SPO/RSN SPO PERENCANAAN PROGRAM KERJA
H/XII/2013 SPI TAHUNAN 7 langkah
32 003/SPI/SPO/RSN SPO PROSES PENGUMPULAN SPM
H/XI/2013 12 langkah
33 004/SPI/SPO/RSN SPO SURVEY KEPUASAN PASIEN
15 langkah
H/VII/2013 RAWAT INAP
34 005/SPI/SPO/RSN SPO PENERIMAAN, TINDAK LANJUT,
H/XI/2013 PELAPORAN DAN PENGELOLAAN
PENILAIAN OLEH SPI 19 langkah

Setelah lulus evaluasi pemahaman regulasi tingkat dasar, selanjutnya pejabat baru akan
diberikan materi tentang regulasi tingkat lanjut yang harus dipelajari dan dipahami. Daftar
regulasi tingkat lanjut tersebut sebagaimana tercantum dibawah ini.

NO NO REGULASI JUDUL REGULASI KETERANGAN

1 261/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PROGRAM

DIR/VII/2013 KERJA SPI 5 keputusan
2 262/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG STANDAR
DIR/VII/2013 PELAYANAN MINIMAL (SPM) 5 keputusan
3 041/SK- KEBIJAKAN INSTRUMEN VERIFIKASI
DIR/RSNH/VII/20 LAPORAN PEJABAT STRUKTURAL
14 7 keputusan
4 303/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG TATA KELOLA
DIR/VIII/2013 DAN KEPEMIMPINAN 22 lampiran
5 302/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG 15 lampiran
DIR/VIII/2013 PENGEMBANGAN DIRI DAN
20
 PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
6 03/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG IDENTIFIKASI
DIR/IV/2014 PASIEN RSNH 28 lampiran
7 06/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENINGKATAN
DIR/IV/2014 KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR
PEMBERI PEAYANAN 7 keputusan
8 09/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN 5 keputusan dan
DIR/IV/2014 OBAT-OBAT HIGHT ALLERT 1 paket lampiran
9 12/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG 5 keputusan, 5
DIR/IV/2014 KESELAMATAN PASIEN BEDAH lampiran
10 15/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENURUNAN
DIR/IV/2014 RISIKO INFEKSI TERKAIT 8 keputusan, 4
PELAYANAN KESEHATAN lampiran
11 18/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENGELOLAN 7 keputusan, 3
DIR/IV/2014 PASIEN RISIKO JATUH lampiran
12 53/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG AKSES
DIR/V/2013 PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN 36 lampiran
13 23/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENGELOLAAN
DIR/IV/2013 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 18 lampiran
14 110/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN
DIR/V/2013 PASIEN 28 lampiran
15 207/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PENILAIAN
DIR/IV/2013 KINERJA STAF 7 lampiran
16 211/RSNH/SK- KEBIJAKAN TENTANG PROGRAM
DIR/IV/2013 KESEHATAN DAN KESELAMATAN
STAF 7 keputusan
17 07/UPMKP/SPO/ SPO PEMBUATAN LAPORAN
RSNH/III/2014 PENAMPILAN BULANAN 7 langkah
18 01/TK.PMKP/SPO SPO RCA
/RSNH/IV/2013 8 langkah
19 07/TK.PMKP/SPO SPO FMEA
/RSNH/XI/2013 10 langkah
20 13/UPMKP/SPO/ SPO PENILAIAN PERFORMA MANAJER
RSNH/VI/2014 7 langkah
21 05/TK.PMKP/SPO SPO PELAKSANAAN MANAJEMEN
/RSNH/IV/2013 RISIKO 11 langkah
22 05/UPMKP/SPO/ SPO LAPORAN ANALISIS INDIKATOR
RSNH/III/2014 8 langkah
23 10/UPMKP/SPO/ SPO MEMBANDINGKAN DATA
RSNH/V/2014 INDIKATOR 8 langkah
24 001/Juknis.SPI/RS PETUNJUK TEKNIS PENILAIAN
NH/X/2014 KINERJA / KEY PERFORMANCE
INDIKATOR (KPI) BAGIAN 7 poin kegiatan

Evaluasi terhadap kegiatan orientasi dilakukan dengan metode wawancara atau tanya
jawab untuk mengetahui tingkat penguasaan terhadap reguasi yang sudah dipelajari. Pejabat
baru akan dinyatakan lulus apabila mampu memahami minimal 75% dari regulasi dasar dan
lanjut yang dipelajari.

21
 BAB X
PERTEMUAN DAN RAPAT

22
 BAB XI
PELAPORAN

23
DAFTAR PUSTAKA

24