DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK
JAKARTA MAMPANG PRAPATAN

Nomor : S-021/MRP/IV-06 Kepada Yth.

Pokok : Permohonan Direktur Jenderal Pajak
X Mengangsur pembayaran pajak U.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Menunda pembayaran pajak JAKARTA MAMPANG PRAPATAN

di -
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGENG TRIDARYOKO NPWP : 0 2 3 2 0 0 1 8 3 0 1 4 0 0 0

Alamat : Jl. Mampang Prapatan XX X Badan
No. 20 Tegal Parang Orang Pribadi
Jakarta Selatan

Bertindak selaku X Pengurus Kuasa

(Diisi bila pemohon adalah badan atau bila permohonan dilakukan oleh kuasanya dengan dilampiri surat kuasa)

menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan : STP X SKPKB SKPKBT

SK. Pembetulan SK. Keberatan X Putusan Banding, sebagai berikut:

Tahun Nomor Ketetapan/ Tanggal jatuh Jumlah pajak yang masih

Jenis Pajak
Pajak Keputusan/Putusan tempo pembayaran harus dibayar (Rp)

PPH PASAL 25 2004 00003/206/04/073/06 21 April 2006 Rp 1,250,000

Terhadap utang pajak tersebut diatas, saya mengajukan permohonan :

X Mengangsur pembayaran pajak dengan

- Jumlah masa angsuran sebanyak : 12 Kali ; dan
- Besarnya pembayaran tiap angsuran : Rp 104,167
( Seratus Empat Ribu Seratus Enam Puluh Tujuh Rupiah )
Menunda pembayaran sampai dengan tanggal :

dengan alasan ;
X Mengalami kesulitan likuiditas (posisi Kas, Bank, dan utang piutang per tanggal : 31 Desember 2005 terlampir).
Mengalami kesulitan di luar kekuasaan (keterangan terlampir)

Memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Pasal 2 ayat (2) Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP.53/PJ/1995 tanggal 23
Juni 1995 saya bersedia memberikan jaminan berupa :
Bank garansi.
X Perhiasan, kendaraan bermotor (Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor), sertifikat tanah.
Gadai dari barang bergerak lainnya.
Penyerahan hak milik secara kepercayaan.
Hipotik / Hak Tanggungan.
X Penanggungan utang oleh Pihak Ketiga.
Jakarta, , 03 April 2006

Pemohon,

SUGENG TRIDARYOKO
DIREKTUR
Beri tanda "X" pada yang sesuai
KP.RIKPA 4.1.-97