MANAGEMEN

TERAPI DIABETES MELLITUS

1
DIABETES MELLITUS TIPE 2

2
 DIABETES MELLITUS TIPE 1

- Sekresi insulin tidak konstan sepanjang hari

≈ Terapi DM1
- OOA, peak, duration insulin harus match dengan
pola makan dan jadwal exercise
- Insulin - pp: Insulin lispro, aspart, regular, glulisine
- Insulin basal : Intermediate, long acting
- Insulin pump therapy (continous subcutaneous insulin
infusion –CSII) – Insulin lispro
- Insulin kombinasi
- Rotasi tempat injeksi
- Edukasi pengenalan hipoglikemi + managemen
!! Autonomic neuropathy
6
Diabetes mellitus tipe 1 (lanjut)
7 AM 11 AM 5 PM HS
2 doses R + N or L R + N or
R + N or L L
3 doses, R or rapid R, Lis or A R, Lis or R, Lis or
+ N or L + N or L A A + N or
L
4 doses, R or rapid R, Lis or A R, Lis or R, Lis or N, L or
acting + + N, L or A A UL
intermediate or UL
ultralente
4 doses, R or rapid R, Lis or R, Lis or R, Lis or G
acting + long A A A
acting
CS-II pump Basal adjusted
bolus bolus bolus
8
REKOMENDASI ADA
 Tekanan darah < 140/80
< 130/80 – resiko tinggi stroke, penyakit ginjal
 ACEI,ARB, diuretik, B blocker, CCB
 Nefropati
DM-1-albuminuria - ACEI
DM-2 mikroalbuminuria – ACEI
DM-2 makroalbuminuria – ARB
 Dislipidemia- target
LDL < 100 mg/dL
HDL > 40 mg/dL(laki-2), 50 mg/dL (wanita)
TG < 150 mg/dL
 Antiplatelet – proteksi jantung sekunder
KOMPLIKASI AKUT

Diabetik ketoasidosis
Terutama pada DM I
DM 2-infeksi, trauma berat atau stress lain
Keton bodies >> --- pH < 7,2 --- stimulasi pernafasan
Kussmaul breath, nafas bau keton/buah
Nausea, vomiting, pain abdomen, Hilang K, Na

Terapi ketoasidosis
tubuh defisit cairan, Na dan K
- replacement cairan intravaskular:Lar. NaCl 0,5 – 1 L/jam
- Supplemen K bila K turun < 3,5 meq/L
- IV/Infusi insulin – perbaikan metabolik
ditandai peningkatan bicarbonat – pH
dosis 5 – 10 unit/jam
- Na Bic— bila pH < 7,1
kadar glukosa darah – turun secara gradual - 10
KOMPLIKASI AKUT(lanjut)
Koma hiperosmolar (tanpa ketosis)
>> terjadi pada DM2
Hiperglikemia dan dehidrasi berat-hipotensi - syok
Gula darah 800 – 2400 mg/dl
osmolalitas > 340 mosm/L --- koma
Mortalitas 10 x lebih besar dari no 2– pasien lansia dengan faktor
presipitasi atau penyakit komplikasi
ex : infark miokard

Terapi Hiperosmolar nonketotik

rehidrasi
insulin  Regulasi Cepat Insulin (RCI)
electrolit replacement
TX penyebab
!! Reaksi syok hipoglikemia
11
KOMPLIKASI AKUT(lanjut)

Hipoglikemia
glukosa darah , 70 mg/dl
DM 1 dan 2– aktivitas olah raga, puasa, OAD, dosis insulin >
gejala awal : berkeringat, palpitasi
Efek CNS----bingung, koma
!! Noctural hypoglycemia

Faktor predisposisi :
intake makan kurang (tidak makan, muntah, diare)
waktu injeksi-jarak makan
olah raga berlebih
intake hipoglikemik agent bersamaan
pengendalian glukosa terlalu ketat

12
Terapi hipoglikemia
- anjurkan bawa tablet gula- permen
“rule of 15”
- tetesi larutan gula– bawah lidah
- oral glukosa
- IV glukose
- glukagon IM/ SC

Lakukan edukasi
tanda-gejala hipoglikemia
managemen yang tepat
pemantauan GD
KOMPLIKASI KRONIS
KOMPLIKASI KRONIK
Komplikasi mikrovaskular
Patogenesis belum dapat dijelaskan secara lengkap
Terjadi penebalan basement membran (BM), terjadi peningkatan jumlah
kolagen, penurunan jumlah proteoglikan (dengan komponen terbesar
heparan SO4)
A. Karena AGE products berikatan dg matriks BM--- penebalan membran
AGE mempunyai reseptor pada macrofag
sel endothelial
B. Jalur poliol
glukosa dalam sel oleh ensim aldose reduktase --- sorbitol—fruktosa
(rate limiting step)
akumulasi sorbitol dalam sel----- lensa mata, endotel, syaraf
osmolaritas meningkat
kandungan mioinositol menurun
konduktivitas neuron turun
15
 Glycosylated Protein

Advanced Glycosylation End Products

Thickened Basement Deactivation of

Membranes Endothelium-Derived
Relaxing Factor

Microvascular
Hypertension

Microvascular leakage and Occlusion

Advanced Glycosylation end products and microvasculer disease
16
Plasma Intracellular Hyperglycemia
Hyperglycemia In Non-Insulin Dependent
Tissue

Glycose Sorbitol

Osmotic Gradient Reduction In

Myoinositol Uptake

Hypervolemia Downregulation of
Na+/K+ Adenosine
Triphosphatase System
Cellular Dysfunction ( neuropathy )
The sorbitol pathway 17
 a. Retinopati
DM – kebutaan
1. retinopati nonproliferatif
microaneurisma kapiler retina – ada hard exudat
--gangguan penglihatan
2. retinopati proliferatif --- neovaskularisasi – kebutaan
lepasnya retina atau perdarahan vitrous
Terapi
- periksa mata tiap 6 – 12 bulan
- tahap awal – reverse dg pengendalian glukosa
- katarak – pengendalian glukosa ketat
aldose reduktase inhibitor
(zopolrestat, minalrestat, zenarestat)
- Bevacizumab, ranibizumab – inj intravitreal
(antivascular endothelial growth factor antibody
monoclonal)
18
b. Nefropati
- glomerulosklerosis – hilang fungsi glomerulus
- hiperfiltrasi
- mikroalbuminuria ( albumin urin 30-300 mg/hari) – heparan SO4
pada basement membran turun
- protein uri – 300 – 500 mg/hari
- ESRD > 4 g/hari
!! Kontrol hipertensi penting

Terapi
- Managemen HT dan albuminuri yang agresif
- ACEI, ARB – walau normotensif

19
Neuropati
- Simetri distal periferal neuropati
“stocking distribution” - pada kaki didahului : numbness,
tingling, parestesia
“glove distribution” – pada tangan

- Otonom neuropati
- mempengaruhi fungsi otonom : jantung, genitouri, GIT
takhikardia, hipotensi orthostatik,
impotensi, incontinensia, resiko infeksi sal. urin,
gastroparesis

- mononeuropati
nervus kranial - mata
perifer – elbow, wrist 20
Autonomik
Gastroparesis
- metoklopramid, domperidon, eritromisin,cisaprid
- diare – farmakoterapi diare
- konstipasi – farmakoterapi konstipasi

Genitourinary tract disorder

- sexual disfunction
male : erectile dysfunction- impoten
sildenafil
alprostadil
female : insufficient lubrication
estrogen, vaginal lubrican
Neuropati
Neuropati perifer
- perbaiki pengendalian glukosa
- dosis rendah trisiklik antidepresan , duloxetin
anti konvulsan (gabapentin, pregabalin, karbamazepin),
topical capsaicin,
obat-obat NSAID
Diabetic foot ulcer
- faktor : neuropati, ischemi, immunologic deffect
- melibatkan polimikroba
anaerob: Bacteriodes fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella sp.
aerob : Proteus mirabilis, Streptococus, E coli, S. aureous
- Tindakan debridement, perawatan luka

Terapi :
- perbaiki kelainan vaskular
- perbaiki sirkulasi-hemorrheologic agent
- pengendalian glukosa darah
- pengobatan infeksi - AB
AB : Amoksiklav, Fluorokuinolon + metronidazol/klindamisin
- Terapi oksigen hiperbarik
HIPERTENSI
CVD - STROKE
CVA -PENYAKIT JANTUNG KORONER
 TOPIK FARMAKOTERAPI YAD
Contoh Resep pasien diabetes

R/ Glibenklamid XXX R/ Merformin 500 XXX

S ½-½-0 S 1- 0- 0

R/ Glucotrol XL 5 mg X R/ Tenormin 50 XX
S pagi ac S pagi 1/2
Glucophage 850 XX Glucophage 500 XL
S siang 1 sore 1 S pagi 1 ac
Cholestate X Liphantyl M 200 XL
S malam 1 S malam 1
Allupurinol 100 XL
S 1 dd 1
Ascardia 80 XL
S 1 dd 1