SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………
No. KTP (NIK) : ……………………………………………………………………………….
Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………………….
No. Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, dokumen-dokumen kelengkapan administrasi yang saya sampaikan
dalam rangka permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Insinyur (STRI) adalah BENAR dan
sesuai dengan ASLINYA. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut TIDAK BENAR,
maka Saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai dengan ketentuan hukum berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun
juga.

.............,.......................20….
Yang Menyatakan,

materai Rp.10.000

....................................