TUGAS KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING

OLEH :

HAYATUNNISA

Mahasiswi RPL Jurusan DIII Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur

2017
 FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktek Dokter  Puskesmas  Lain-lain

 RS  Datang Sendiri

II. Biodata

A. Nama Pasien : Lasiyem

B. Umur : 38 tahun
C. Pekerjaan : Petani
D. Pendidikan : SD
E. Alamat : Keluang Paser Jaya RT. 05
F. Tgl Masuk : 08-01-2018
G. Tgl Keluar : 08-01-2018
H. Kunjungan Ke : 1 (satu)
I. Tipe : Diagnosa DM tipe II

III.Tanda-tanda Vital :

 BP (Blood Pressure) : 140/90 mmHg

- Berbaring : 140/90 mmHg

- Duduk : 140/90 mmHg
- Berdiri : 140/90 mmHg

 HR : 88x/menit RR : 20x/menit T : 36.5oc TD : 140/mmHg

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Mental
 Tingkat Kesadaran :
 Allert  Apatis  Somnolent  Sopor  Koma
  Orientasi :
 Waktu  Tempat  Orang

 Disorientasi : Tidak ada

 Compused : Tidak ada
 Depresi : Tidak ada
 Daya Ingat : Normal
 Past memory : Normal

 Recent memory : Normal

 Ancietas : Tidak ada

B. Integument
 Warna : Sawo matang
 Hangat / Kering : Agak kering
 Diaphoresis : Berkeringat tidak berlebih
 Joundice : Tidak ada kekuningan
 Gatal-gatal : Tidak ada
 Luka Memar : Tidak ada
 Luka / Insisi : Luka di kaki post dressing luka gangren
 Lesi pada Mukosa Oral : Tidak ada
 Penampilan secara umum :
 Bersih  Kotor

C. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralise : Tidak ada
 Menggunakan Alat Bantu : Tidak menggunakan
 Keseimbangan :
 Kuat  Lemah

 Penurunan ROM : Agak menurun

D. Neurologi
 Pusing : Tidak
  Sakit Kepala : Tidak
 Kekuatan Otot Ekstremitas :
 Kanan : 5555/5555  Kiri : 5555/5555

 Reaksi Pupil : Normal

 Refleks : Normal
 Fisiologi : Tidak ada kelainan

 Patologi : Tidak ada kelainan

E. Cardiopulmonal
 Arritmia : Tidak ada
 Chest Pain : Tidak ada
 Istirahat  Aktivitas

 Distensi vena jugularis : Tidak ada

 Crepitasi : Tidak ada
 Rales / Ronchi : Tidak ada
 Wheezing : Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
 Sputum : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada

F. Gastro Intestinal :
 Nafsu makan : Normal
 Intake Cairan : 6-8 gelas/hari (1.800 ml)
 Status Nutrisi :  Baik  Buruk
 Mual/Muntah : Tidak ada
 Nyeri/Pendarahan : Nyeri pada kaki kanan akibat gangren
 Flatus : Normal
 Distensi Abdoment : Tidak ada
 Ostomy :  Stoma  Keadaan kulit : agak kering
 Diare : Tidak
 Konstipasi : Tidak
 Bising Usus : 8 x/menit
  Enteral Nutrisi : Tidak ada
 NGT

 Oral

Jenis makanan :-

Jumlah :-

Frekuensi :-

G. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : Tidak ada
 Frekuensi :-
 Retensi Urine : Tidak ada
 Inkontinensia Urine : Tidak ada
 Karakteristik Urine : Normal
 Menggunakan kateter : Tidak
 Warna : Kuning

 Bau : Bau khas amoniak

 Jumlah : kurang lebih 1.300 ml/hari

 Pengeluaran pada vagina/penis : Normal

H. THT
 Dyspagia : Tidak ada
 Kehilangan pendengaran : Tidak
 Kanan  Kiri

 Drainase :-
 Kemerahan :-
 Lain-lain :-

V. Nyeri :
A. Lokasi : telapak kaki sebelah kanan
B. Tingkat nyeri ( Skala 1-10) :
  Sebelum makan obat : skala 6 (sedang)

 Sesudah makan obat : skala 4 (sedang)

VI. Status Kesehatan Di Rumah :

 Hanya di tempat tidur : -
 Bantuan dengan kursi roda : -
 Ketidak stabilan kardiovaskuler : -
 Penurunan Penglihatan : -
 Status mental : -
 Penurunan Kekuatan Otot : √
 Drainase luka : -
 Dyspnea : -
 Nyeri Berat : -
 Kerusakan mobilitas : -
 Lain-lain : - Nyeri sedang
- Gangguan mobilitas

VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :

 Pemeriksaan Laboratorium :√
 Perawatan Luka :√
 Pemberian Terapi Medik :√
 Pengontrolan Nyeri :√
 Intruksi Pemberian Diit :√
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman :√
 Pemantauan penyakit terminal :√
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya :√

Tana Paser, Januari 2018

(Hayatunnisa)
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)
Keluarga mengatakan bingung berhubungan dengan kurangnya
memikirkan Ny. L, karena sejak 3 pengetahuan keluarga tentang cara
bulan yang lalu Ny. L dinyatakan perawatan Diabetes Melitus.
positif menderita DM
Keluarga mengatakan 3 minggu yang
lalu tumit Ny. L sebelah kiri terdapat
luka dan belum sembuh.

Do :
terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri
dengan luas ±2 cm , kedalaman 1 cm,
ulkus grade 1, tampak jaringan nekrotik
berwarna putih
Gula darah sewaktu 312 mg/dl
Gula darah 2 JPP 264   mg/dl
Gula darah puasa 152 mg/ dl
Glukosa urine 2 JPP ++++

 Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan

dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang cara perawatan anggota keluarga
dengan Diabetes Melitus.
Kriteria Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah : Luka pada penderita DM bila tidak
2/ 3 x 1=
resiko 1 dirawat dengan baik dan benar akan
2/3
menjadi infeksi yang meluas
Kemungkinan masalah Keluarga punya keingintahuan yang
dapat diiubah : besar tentang cara merawat anggota
mudah 2 2 / 2 x 2= 2 keluarga dengan DM dan keluarga
mempunyai sumber dana untuk
perawatan DM
Potensial masalah untuk 1 3/ 3 x 1= 1 Keingintahuan keluarga yang besar
dicegah : untuk mengetahui cara merawat
anggota keluarga dengan DM
Tinggi: 3
Menonjolnya masalah : Keluarga menyadari adanya
masalah tetapi kurang menyadari
Masalah dirasakan dan 1 2/2 x 1 = 1
dampak bila anggota keluarga yang
harus ditangani
sakit tidak dirawat dengan benar
Jumlah 4 2/3
NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan
1 Resiko tinggi Tujuan umum: v Keluarga dapat menyebutkan 5 1.    Ajarkan pada keluarga dank
terhadap infeksi tanda-tanda infeksi lien tentang tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan
(sepsis)
keperawatan, tidak terjadi perluasan ·      Nyeri 2.    Libatkan keluarga pasien
berhubungan
luka di kaki Ny. L pada tindakan rawat luka
dengan dengan ·      Rasa panas

kurangnya 3.    Anjurkan kepada pasien dan

·      Bengkak
pengetahuan keluarga untuk selalu menjaga
Tujuan khusus:
·      Kemerahan kebersihan diri selama perawatan.
keluarga tentang
·   Keluarga dan klien dapat
cara perawatan ·      Perubahan fungsi jringan, jika 4.    Anjurkan pada keluarga dan
menyebutkan tanda dan gejala
anggota sudah parah akan disertai pus klien untuk ganti perban tiap hari.
meluasnya luka infeksi di kaki Ny. L
keluarga dengan
v Keluarga dapat menyebutkan cara
Diabetes ·   Keluarga dapat menyebutkan cara
pencegahan infeksi pada luka di kaki
Melitus. pencegahan infeksi pada luka di kaki
Ny. L
Ny. L
v Keluarga dapat merawat anggota
·   Keluarga dapat memahami cara
keluarga dengan DM secara benar
merawat anggota keluarga dengan
DM
ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Perilaku mencari pertolongan kesehatan
berhubungan dengan keinginan untuk
·    Ny. L mengatakan tidak mau
mencapai kesehatan yang lebih baik
penyakitnya mengalami komplikasi
yang semakin parah

·    Keluarga Ny. L mengatakan ingin

Ny. L segera sembuh

·    Keluarga Ny. L ingin tahu cara

menurunkan kadar gula darahnya yang
tinggi

DO:

·    Keluarga Ny. L bertanya tentang

diit untuk menurunkan kadar gula
darah

·    Keluarga Ny. L terlihat semangat

mendengarkan penjelasan dari petugas
kesehatan

Hasil cek gula darah Ny. L

·    Gula darah sewaktu 312 mg/dl

·    Gula darah 2 JPP 264   mg/dl

·    Gula darah puasa 152 mg/ dl

·    Glukosa urine 2 JPP ++++

 
Perilaku mencari pertolongan kesehatan berhubungan dengan keinginan untuk
mencapai kesehatan yang lebih baik

No Kriteria Perhitungan Skor Rasional

1. Sifat masalah 1/3 X 1 1/3 Keluarga dan Tn.S ingin
keluarganya sehat
Potensial
2. Kemungkinan 2/2 X 2 2 Karena keinginan dan
masalah dapat kesadaran dari keluarga
diubah sendiri

mudah
3. Potensi 3/3 X 1 1 Masalah cepat teratasi
pencegahan karena keluarga yang
menginginkan perubahan
Tinggi
tanpa paksaan
4. Menonjolnya 2/2 X 1 1 Masalah harus segera di
masalah tangani untuk itu keluarga
menyadari untuk cepat
Segera di
mengambil keputusan
tangani
untuk perubahan yang
lebih baik
Jumlah 4 1/3
NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Perilaku mencari Tujuan umum: v Keluarga dapat menyebutkan diit 1.         Jelaskan pada klien dan
pertolongan untuk penyakit diabetes melitus keluarga tentang program diet dan pola
Setelah dilakukan tindakan
kesehatan makan pasien dan bandingkan dengan
keperawatan diharapkan v Keluarga mengatakan bersedia untuk
berhubungan makanan yang dapat dihabiskan oleh
kesehatan klien semakin baik membawa anggota keluarganaya yang
dengan keinginan pasien.
sakit ke layanan kesehatan terdekat
untuk mencapai Tujuan khusus:
secara rutin 2.         Libatkan keluarga pasien pada
kesehatan yang ·   Keluarga dan klien mematuhi perencanaan makan sesuai indikasi.
lebih baik v Kesehatan klien semakin baik tidak
diit untuk penyakit DM
mengalami komplikasi mikrovaskuler 3.         Berikan pengobatan insulin
·   Kadar gula darah klien dalam ataupun makrovaskuler secara teratur sesuai indikasi dan
batas normal <200 mg/dl ajarkan pada klien dan keluarga cara
·   Keluarga rajin memeriksakan melakukan injeksi insulin yang benar

anggota keluarga yang sakit ke 4.         Ajarkan senam kaki diabetic

layanan kesehatan terdekat pada klien

5.         Motivasi keluarga untuk

mematuhi diit dan pengobatan.
DATA MASALAH KEPERAWATAN
 DS: Ketidakmampuan keluarga mengenal
         Keluarga mengatakan tidak tahu masalah DM yang terjadi pada keluarga
secara pasti apa gejala penyakit DM berhubungan dengan kurangnya
         Keluarga mengatakan tidak tahu pengetahuan keluarga tentang arti,
secara pasti penyebab penyakit DM, gejala, penyebab dan cara pencegahan
dan cara pencegahan komplikasinya komplikasinya
DO:
      Keluarga tidak mampu menjelaskan
tentang pengertian dan gejala penyakit
stroke
      tampak bingung ketika ditanya
tentang sebab dan cara pencegahan
komplikasinya
hasil cek gula darah anggota keluarga
    Gula darah sewaktu 312 mg/dl
    Gula darah 2 JPP 264   mg/dl
    Gula darah puasa 152 mg/ dl
    Glukosa urine 2 JPP ++++

 
 Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah DM yang terjadi pada keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga
tentang arti, gejala, penyebab dan cara pencegahan komplikasinya
NO Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat Masalah (3/3)x1 1 Masalah ketidakmampuan keluarga
aktual mengenal masalah DM sudah
disadari dan dirasakan oleh
keluarga Ny. L
2 Kemungkinan masalah (2/2)x2 2 Keluarga kurang mengerti masalah
untuk diubah tetapi bersedia untuk diberikan
mudah penyuluhan
3 Potensi masalah untuk (3/3)x1 1 Keingintahuan keluarga Tn.P
diubah sangat tinggi untuk mengenal
tinggi masalah penyakit DM
4 Menonjolnya masalah (1/2)x1 1/2 Keluarga menyadari akan masalah
Total 4 1/2
NO DIAGNOSA Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Ketidakmampuan Tujuan umum: ·   Keluarga mampu 1.      Jelaskan kepada keluarga
keluarga menyebutkan pengertian tentang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mengenal penyakit DM
diharapkan keluarga dan klien mampu a. Pengertian DM
masalah DM yang
mengenal masalah DM yang terjadi ·   Keluarga mampu
terjadi pada b. Gejala DM
pada keluarga menyebutkan gejala penyakit
keluarga c. Penyebab DM
DM
berhubungan Tujuan khusus:
·   Keluarga mampu d. Cara pencegahan
dengan kurangnya ·   Keluarga mampu menyebutkan
menyebutkan penyebab komplikasi dari DM
pengetahuan pengertian penyakit DM
keluarga tentang penyakit DM 2.      Kaji ulang tentang informasi
·   Keluarga mampu menyebutkan
arti, gejala, ·   Keluarga mampu yang telah dijelaskan
gejala penyakit DM
penyebab dan menyebutkan cara pencegahan 3. Berikan reinforcement positif
cara pencegahan ·   Keluarga mampu menyebutkan komplikasi penyakit DM pada keluarga
komplikasinya penyebab penyakit DM

·   Keluarga mampu menyebutkan cara

pencegahan komplikasi penyakit DM
 PERSETUJUAN MENJADI PASIEN

KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE NURSING)

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk menjadi pasien/wali

pasien* yang akan menerima pelayanan keperawatan dan medis di rumah tempat
pasien tinggal. Sebagai pasien saya telah mengerti akan menerima hak dan kewajiban
saya sebagai seorang pasien dan pemberi layanan, yaitu perawat kunjungan rumah
(Home Care) sebanyak 1x/hari.

Nama : Lasiyem

(pasien yang menjalani tindakan medis/keperawatan)

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Kontrak :

Demikianlah perjanjian ini saya nyatakan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang Memberi Persetujuan

( Lasiyem )

Tanda tangan dan nama lengkap

Hubungan dengan pasien :

 Lembar Perawat untuk PERAWAT

Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai hak dan kewajiban klien
saya sebagai penerima layanan keperawatan dan medis dengan latar belakang rumah
klien tersebut di atas.

Perawat;

( Hayatunnisa )

NIP: