LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN...............................

SISTEM................................................PADA Tn/ Ny........DI RUANG.................
RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama klien : No. Register :
Usia : Tanggal pengkajian :
Agama : Jam pengkajian :
Status : Tanggal masuk :
Pendidikan : Jam masuk :
Pekerjaan : Diagnosa Medik :
Alamat :

2. Pengkajian fokus dan riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

e. Genogram
3. Pola Kesehatan Gordon
a. Pola penatalaksaan kesehatan

b. Pola nutrisi metabolik

1) Sebelum sakit
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum:
2) Selama sakit
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Antropometri
BB sebelum sakit : KgTB : cm
LILA : cm
BB selama sakit : Kg TB : cm
LILA : cm
IMT :
Biochemical
Hb :
Albumin :
Clinical sign (penampilan fisik)

c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urin
DS :
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urin : Jumlah urin :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
Masalah : Masalah :
DO :
 2) Eliminasi BAB
DS :
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah Feses : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
Konsistensi : Konsistensi :
Masalah : Masalah :
DO :

d. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Tipe Olahraga : Tipe Olahraga :
Frekuensi : Frekuensi Olahraga :
Lama Latihan : Lama Waktu Latihan :

Penggunaan alat bantu fisik

Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Berpakaian
Toileting
Berpindah
Kontinen
Makan/minum

e. Pola kognitif perseptual

f. Pola tidur dan istirahat

DS :
Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang : Tidur siang :
Tidur malam : Tidur malam :
Keluhan : Keluhan :
DO :

Lingkar gelap di bawah kelopak mata :

 g. Pola konsep diri dan persepsi diri
1) Sikap terhadap diri :
2) Dampak sakit terhadap diri :
3) Keinginan untuk mengubah diri :
4) Gugup/rileks :
5) Postur tubuh :
6) Kotak mata :
7) Ekspresi wajah :

h. Pola peran dan hubungan

i. Pola seksual reproduksi

j. Pola koping dan toleransi stress

1) Stressor :
2) Metode koping yang bisa digunakan :
3) Sistem pendukung :
4) Efek penyakit terhadap tingkat stres :
5) Ekspresi :

k. Pola nilai dan keyakinan

Agama :

Kegiatan keagamaan :

4. Parameter umum dan Pemeriksaan Fisik (head to toe)

a. Parameter Umum
1) Tingkat Kesadaran :
2) Tekanan darah : mmHg
o
3) Suhu : C
4) Nadi : x/mnt
5) RR : x/mnt
6) Penilaian resiko jatuh (skala morse) :
 7) Pegkajian resiko dekubitus

b. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala
Inspeksi :

Palpasi :

2) Mata
Inspeksi :

Tes penglihatan :

3) Hidung
Inspeksi :

4) Mulut
Inspeksi :

5) Leher
Inspeksi :
 Palpasi :

6) Dada
Inspeksi paru :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Inspeksi jantung :

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi :

7) Abdomen
Inspeksi :
 Auskultasi:

Perkusi :

Palpasi :

8) Genitalia
Inspeksi :

9) Ekstremitas
Atas :

Bawah :

10) Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

11) Persyarafan
a) Olfaktorius :

b) Optikus :

c) Okulomotorius :
 d) Troklearis :

e) Abdusen :

f) Trigeminus :

g) Facialis :

h) Vestibulokoklearis :

i) Glossofaringeus :

j) Vagus :

k) Assesorius :

l) Hipoglosus :

5. Prosedur diagnostik dan laboratorium

Prosedur diagnostik/ Tanggal

Hasil Nilai normal Analisa
lab pemeriksaan
B. Analisa Data
Nama klien : No. Register :
Usia : Diagnosa medis :
No Hari/tgl Data fokus Masalah Etiologi paraf
C. Diagnosa Keperawatan

D. Nursing Care Plan

Nama klien : No. Register :
Usia : Diagnosa medis :

No Hari/tgl/ jam Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

 1. Medical management
a. IVF, O2 Therapy
Medical Tgl
Penjelasan secara umum Indikasi & tujuan Respon pasien
management terapi
 b. Obat-obatan
Nama obat Tgl terapi Cara, dosis, frekuensi Cara kerja obat, fungsi & klasifikasi Respon klien
 c. Diet
Jenis Tgl
Penjelasan umum Indikasi & tujuan Makanan spesifik Respon klien
diet terapi

d. Aktivitas dan latihan

Jenis aktivitas /
Tgl terapi Penjelasan umum Indikasi & tujuan Respon klien
katihan

E. Penatalaksanaan pembedahan (jika ada)

Tanggal advise :
Tanggal penatalaksanaan :
a. Gambaran umum
 b. Gambar /dokumentasi (jika ada)

c. Tanggung jawab perawat

Perawatan pre-operatif :

Perawatan intra –operatif :

Perawatan post operatif:

F. Implementasi keperawatan
 Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Tgl/ No. Diagnosa
Tindakan keperawatan Respon klien Paraf
Jam Keperawatan
 G. Evaluasi
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
No. DX.
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
Kep
H. Analisa kasus

I. Kesimpulan
Pasien pindah ke ruang.... , alasan......

Pasien meninggal .....

Pasien pulang .....