Rehabilitasi Jantung

Pengaruh Protokol Rehabilitasi yang Berbeda pada

Rehabilitasi Jantung Rawat Inap Setelah Bedah Cangkok
Bypass Arteri Koroner
UJI COBA KLINIS ACAK
Maurice Zanini, ScD, PT; Rosane Maria Nery, ScD; Juliana Beust de Lima, MSc;
Raquel Petry Buhler, MSc, PT; Anderson Donelli da Silveira, MD, ScD; Ricardo Stein, MD, ScD

operasi graft (CABG). Penurunan kapasitas fungsional yang

Tujuan: Pasien yang menjalani operasi coronary artery bypass graft nyata juga terjadi. Dalam konteks ini, rehabilitasi jantung
(CABG) biasanya mengalami kehilangan kapasitas kardiopulmoner rawat inap (ICR) terdiri dari berbagai teknik terapi fisik yang
pada periode pasca operasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk bertujuan untuk membantu pemulihan fungsi lebih dini dan
Diunduh dari http://journals.lww.com/jcrjournal oleh BhDMf5ePHKbH4TTImqenVIu1 / FN / J4kOClOdA6CVmrAeaIrtIQcl8AxBvmmmOYZf pada 12/09/2019

mengevaluasi pengaruh protokol rehabilitasi yang berbeda yang
digunakan dalam rehabilitasi jantung rawat inap terhadap kapasitas
fungsional dan fungsi paru pada status pasien pasca operasi CABG.
Metode: Ini adalah uji coba terkontrol acak buta tunggal. Titik akhir primer dari
kapasitas fungsional dan titik akhir sekunder dari kapasitas paru dan fungsi otot
pernapasan dinilai pada pasien yang dijadwalkan untuk menjalani CABG. Setelah
operasi, 40 pasien secara acak di 1 dari 4 kelompok rehabilitasi jantung rawat
inap: G1, pelatihan otot inspirasi, pelatihan aktif ekstremitas atas dan bawah, dan
ambulasi dini; G2, protokol yang sama dengan G1 tanpa pelatihan otot inspirasi;
G3, pelatihan otot inspirasi saja; dan G4, kontrol. Semua kelompok menerima
terapi fisik dada dan tekanan jalan napas positif ekspirasi. Pasien dinilai kembali
pada hari ke-6 pasca operasi dan hari ke-30 setelah keluar (termasuk pengujian
latihan kardiopulmoner).
mengurangi insiden komplikasi. 6-8
Terapi fisik dada (CPT) rawat inap diberikan setelah operasi
CABG dan secara tradisional mencakup mobilisasi dini, teknik
pembersihan jalan napas, dan berbagai manuver pernapasan. 9 Namun,
dalam beberapa tahun terakhir, latihan fisik telah digabungkan
dengan latihan pernapasan. 10-12 Stein dkk 13
mendemonstrasikan efek dari program rehabilitasi kardio-pulmonal 1
minggu pasca operasi pada kekuatan otot inspirasi dan hubungannya
dengan parameter kapasitas fungsional submaksimal dan maksimal
setelah CABG. Namun, kesenjangan pengetahuan yang besar tetap ada
mengenai ICR, dan bukti mengenai manfaat dari teknik fisioterapi tertentu,
baik terisolasi atau kombinasi, masih langka. 9,14

Oleh karena itu, kami berusaha untuk mengevaluasi efek dari 4

Hasil: Jarak jalan kaki 6 menit pada hari ke-6 pasca operasi secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok yang termasuk pelatihan olahraga
(G1 dan G2), tetap lebih tinggi pada 30 hari pasca-keluar ( P <. 001 antar
kelompok). Penyerapan oksigen puncak pada hari ke-30 juga lebih tinggi di
G1 dan G2 ( P =. 005). Semua kelompok mencapai pemulihan fungsi paru
yang serupa.
Kesimpulan: Protokol G1 dan G2, yang mencakup rencana sistematis
untuk ambulasi dini dan latihan tungkai atas dan bawah, kehilangan
kebugaran yang dilemahkan selama di rumah sakit dan secara signifikan
meningkatkan pemulihan 1 bulan setelah CABG.
Kata kunci: latihan • kapasitas fungsional • kapasitas paru •
rehabilitasi
protokol ICR yang berbeda pada kapasitas fungsional, kekuatan otot
pernapasan, dan fungsi paru, yang bertujuan untuk mengidentifikasi
strategi mana yang lebih efektif, baik sebelum keluar dari rumah sakit
dan pada 30 hari setelah CABG.
METODE
PESERTA
Pasien untuk uji coba terkontrol acak single-blind, pusat
tunggal ini direkrut secara sistematis dari jadwal CABG
elektif rumah sakit universitas antara tahun 2012 dan
2015. Sampel terdiri dari orang dewasa berusia 18 sampai 70
tahun yang setuju untuk berpartisipasi dan memberikan

R
persetujuan tertulis. Persetujuan diperoleh dari komite etika
eduksi
dan fungsi
kekuatan
paru 1,4,5
otot biasanya
pernapasan,
diamati
1,2 oksigenasi,
di 3 penelitian institusional (Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
periode pasca operasi bypass arteri koroner dengan pompa # 09650).
Kriteria eksklusi adalah (1) gagal ginjal kronis (klirens
Afiliasi Penulis: Universitas Federal Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande kreatinin <60 mL / menit); angina tidak stabil; (2) adanya
do Sul, Brasil (Drs Zanini, Silveira, dan Stein serta Mss Lima dan Buhler); dan gejala saat istirahat atau dengan aktivitas minimal; (3)
Kelompok Penelitian Kardiologi Latihan, Rumah Sakit de Clínicas de Porto klaudikasio intermiten; disfungsi katup jantung sedang atau
Alegre, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil (Drs Zanini, Silveira, Stein, dan berat; (4) aritmia jantung yang parah; (5) riwayat stroke; atau
Nery dan Mss Lima dan Buhler).
(6) cacat motorik yang menghalangi partisipasi dalam
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan. intervensi penelitian. Pasien dengan penyakit paru obstruktif
Konten digital tambahan tersedia untuk artikel ini. Kutipan URL langsung kronik yang menunjukkan penurunan> 70% dalam kapasitas
muncul dalam teks tercetak dan tersedia dalam versi HTML dan PDF artikel vital paksa atau volume ekspirasi paksa pada detik pertama
ini di situs Web jurnal (www.jcrpjournal.com). ekspirasi pada spirometri pra-operasi juga dikeluarkan.
Korespondensi: Maurice Zanini, ScD, PT, Kelompok Penelitian Kardiologi
Latihan, Rumah Sakit de Clinicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350,
Térreo (Serviço de Fisiatria e Reabilitação) 90035-007, Porto Alegre, RS, Brasil ( INTERVENSI
mauricezanini@gmail.com ) .
Setelah dimasukkan, pasien dievaluasi oleh pemeriksa buta
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi (tes berjalan 6 menit [6MWT] dan tes fungsi paru
undang-undang. DOI: 10.1097 / HCR.0000000000000431 menggunakan spirometri dan tes kekuatan otot pernapasan.

www.jcrpjournal.com CR Rawat Inap Setelah Bedah Cangkok Bypass Arteri Koroner E19
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
dengan pengukur tekanan pernapasan) pada hari sebelum
operasi (baseline). Operasi cangkok bypass arteri koroner
kemudian dilakukan, dan pasien secara acak dialokasikan ke
1 dari 4 kelompok studi. Intervensi kelompok 1 (G1) terdiri
dari pelatihan aktif ekstremitas atas dan ekstremitas bawah,
ambulasi dini progresif, pelatihan otot inspirasi (IMT) dengan
IMT Ambang (Philips Respironics), dan CPT konvensional;
kelompok 2 (G2) menggunakan latihan aktif ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah dan ambulation dini progresif dan
CPT konvensional; pasien kelompok 3 (G3) melakukan IMT
dan CPT konvensional; dan kelompok 4 (G4) adalah kelompok
kontrol dan hanya menerima CPT konvensional. Lampiran
(lihat Konten Digital Tambahan 1, tersedia di:
http://links.lww.com/JCRP/A115) memiliki penjelasan rinci
tentang intervensi untuk keempat kelompok pasien.
Pasien di semua kelompok menerima CPT konvensional, yang
terdiri dari terapi higiene bronkial, pernapasan dalam, dan
tekanan saluran napas positif ekspirasi (EPAP) yang disediakan
melalui perangkat EPAP (Tanda Vital). Semua latihan
direncanakan secara progresif, sesuai dengan prinsip spesifisitas,
kelebihan beban, dan individualitas.
Semua pasien didorong oleh tim perawatan untuk turun dari
tempat tidur dan berjalan mulai hari ke-2 pasca operasi. Tidak ada
pembatasan ambulasi selama rawat inap atau setelah keluar. Namun,
hanya pasien dalam kelompok 1 dan 2 yang menerima resep
sistematis untuk ambulasi yang diawasi menggunakan jarak yang
telah ditentukan. Setelah keluar dari rumah sakit, semua pasien
menerima panduan standar tentang perawatan pasca-CABG dan
ambulasi di rumah.
Pada semua kelompok, protokol yang sesuai dimulai pada
hari setelah operasi CABG, setelah pasien disapih dari
ventilasi mekanis invasif. Pasien diperiksa dua kali sehari,
oleh ahli terapi fisik yang sama, selama ≥ 6 d. Di akhir
program ICR, pada hari ke 6 atau 7 pasca operasi, pasien
menjalani penilaian kekuatan otot pernapasan, fungsi paru,
dan kapasitas fungsional (6MWT), dan menerima panduan
tentang kesehatan umum dan pengelolaan faktor risiko
kardiovaskular. Pada hari ke 30 setelah keluar, peserta
kembali ke rumah sakit sebagai pasien rawat jalan,
menyelesaikan tes latihan kardiopulmoner (CPET), dan
mengulangi semua tes yang dilakukan saat pulang. Setelah
evaluasi akhir ini, semua pasien dirujuk ke program
rehabilitasi jantung rawat jalan.
HASIL
Hasil utama adalah kapasitas fungsional (dievaluasi oleh
6MWT). Hasil sekunder berupa variabel CPET, parameter
kapasitas paru, dan fungsi otot pernafasan.
PENGUKURAN DAN INSTRUMEN
6MWT dilakukan di koridor sepanjang 30 m. Pasien mengenakan
monitor detak jantung Polar S810i (Polar Electro Oy) dan
sphygmomanometer untuk mengukur detak jantung dan tekanan
darah, masing-masing, sebelum dan sesudah tes. Peringkat Borg dari
skala pengerahan tenaga yang dirasakan juga digunakan. 15 Tes
dihentikan jika pusing, jantung berdebar, atau perubahan mendadak
pada tanda-tanda vital. 16
Tes fungsi paru dilakukan saat istirahat menggunakan
sistem spirometri berbasis komputer (Eric Jaeger),
mengikuti standar terbitan European Respiratory Society. 17
Kapasitas vital paksa dan volume ekspirasi paksa di detik
pertama pengukuran ekspirasi dibandingkan dengan nilai
referensi yang ditetapkan oleh Konsensus Brasil tentang
Spirometri. 18,19
Kekuatan otot pernapasan diukur dengan menggunakan
protokol American Thoracic Society. 20 Kekuatan otot inspirasi
dan ekspirasi dievaluasi menggunakan pengukuran
E20 Jurnal Rehabilitasi dan Pencegahan Kardiopulmoner 2019; 39: E19-E25
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
sirkuit terdiri dari transduser tekanan MVD-300 (Mi-
Sistem crohard, Globalmed) dengan ± 300 cm H. 2 O
kapasitas. Sekitar 6 pengukuran diperoleh dalam 1 menit
interval. Nilai tertinggi untuk setiap parameter
dipertimbangkan untuk analisis dengan tidak adanya
perbedaan> 10% antara 2 nilai tertinggi. 21
Kapasitas fungsional dinilai dengan menggunakan treadmill CPET (Inbramed
KT 10200, Inbramed) dengan analisis gas yang dibuang. Protokol tanjakan
digunakan, mulai dari 2,0 km / jam dan tanjakan 0%. Setiap 10 detik setelahnya,
kecepatan dan kemiringan meningkat masing-masing dalam 0,1 sampai 0,15 km
/ jam dan 0,1% menjadi 0,2%. Sepanjang tes, detak jantung dipantau melalui
elektrokardiogram 12-lead (Nihon Kohden Corporation), menggunakan metode
penempatan elektroda elektrokardiogram Mason-Likar yang dimodifikasi. 22 Tekanan
darah diukur dengan sphygmomanometer setiap 3 menit selama CPET dan
sebagai tambahan atas kebijaksanaan dokter. Analisis gas yang dihembuskan
dilakukan berdasarkan napas dengan menggunakan sistem Cortex Metalyzer 3B
(Cortex Medical). Semua tes dilakukan oleh ahli jantung yang sama, yang tidak
mengetahui alokasi kelompok pada hari ke-30 setelah keluar dari rumah sakit.
PENGACAKAN DAN PERHITUNGAN UKURAN SAMPEL
Urutan pengacakan dibuat di PASWStatis- tics, v18.0 (SPSS)
oleh penyidik yang tidak terlibat dalam penelitian ini,
menggunakan tabel bilangan acak yang didistribusikan
secara seragam dan dibagi menjadi 4 kelompok. Setelah
generasi urutan, nilai ditempatkan ke dalam amplop buram
bernomor berurutan, tertutup rapat.
Amplop ini diberikan kepada penyidik yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data atau alokasi pasien dan yang tugas
utamanya adalah pengacakan pasien setelah CABG. Satu-satunya
orang yang mengetahui alokasi kelompok masing-masing pasien
adalah ahli terapi fisik yang bertanggung jawab untuk
memberikan protokol studi yang sesuai kepada pasien. Semua
penilai hasil tetap tidak mengetahui alokasi kelompok intervensi.
Berdasarkan eksperimen sebelumnya, 23 ukuran sampel dihitung sebagai
7 subjek per kelompok (n = 28 total) untuk tingkat signifikansi 5%, kekuatan
statistik 80%, dan perbedaan dalam jarak berjalan 6 menit (6MWD)
setidaknya 60 m antara kelompok. Mengantisipasi tingkat atrisi sebesar
20% dan untuk mengoptimalkan hasil analisis, kami memilih untuk
mendaftarkan 10 peserta per kelompok untuk total ukuran sampel 40
pasien.
ANALISIS STATISTIK
Semua data yang dikumpulkan dianalisis di PASW v18.0.
Variabel kategori dinyatakan sebagai frekuensi absolut dan
relatif. Variabel kontinu yang terdistribusi secara normal
dinyatakan sebagai mean dan deviasi standar dan variabel
terdistribusi secara asimetris sebagai kisaran median dan
interkuartil.
Perbandingan data dasar di seluruh kelompok dilakukan
melalui analisis varian untuk variabel kuantitatif terdistribusi
normal atau uji Kruskal-Wallis untuk variabel terdistribusi
asimetris. Analisis perbandingan hasil pengukuran CPET di
seluruh kelompok dilakukan dengan analisis varians
pengukuran berulang atau uji Kruskal-Wallis yang sesuai,
tergantung pada distribusi data, diikuti oleh uji
perbandingan berganda Tukey-Kramer. Semua hasil lain
dievaluasi dengan> 1 pengukuran berulang dari waktu ke
waktu dianalisis menggunakan model persamaan estimasi
umum. Ketika temuannya signifikan, kami menerapkan
Bonferroni post hoc uji. Analisis hasil seperti 6MWD dikoreksi
untuk usia, sementara tekanan inspirasi maksimal (MIP) dan
tekanan ekspirasi maksimal dikoreksi untuk usia dan jenis
kelamin. Tingkat signifikansi ditetapkan pada P <. 05.
www.jcrpjournal.com
Gambar 1. Diagram alir Konsolidasi Uji Coba Pelaporan (CONSORT).
HASIL
Dari 40 pasien yang diacak, 10 dialokasikan ke
masing-masing dari 4 kelompok studi. Diagram alir
partisipasi, alokasi, dan tindak lanjut peserta, sesuai
dengan pedoman Consolidated Standards of Reporting
Trials (CONSORT), disediakan pada Gambar 1. Ada 1
pasien mangkir dalam kelompok kontrol ( G4) pada titik
waktu penilaian terakhir.
Statistik deskriptif dan distribusi frekuensi untuk parameter
klinis, demografis, dan antropometri dari semua peserta yang
menerima intervensi penelitian tercantum dalam Tabel 1. Semua
kelompok homogen dalam hal usia dan sebagian besar pasien
adalah laki-laki. Karakteristik dasar serupa di semua kelompok ( P>.
05). Tabel 1 juga memberikan data pra-operasi dan pasca operasi
untuk sampel penelitian. Rata-rata lama perawatan di unit
perawatan intensif (ICU) lebih lama pada kelompok kontrol
dibandingkan pada 3 kelompok lainnya. Tidak ada perbedaan
yang diamati untuk keseluruhan lama tinggal di rumah sakit,
yang serupa di semua 4 kelompok (Tabel 1).
Tabel 2 menyajikan hasil primer dan sekunder dari
minat menurut kelompok. Analisis nilai rata-rata untuk
6MWD menunjukkan bahwa penurunan terbesar dalam
kapasitas fungsional dari baseline pada periode pasca
operasi langsung terlihat di G3 dan G4 dibandingkan
dengan G1 dan G2. Pada analisis variabel ini di akhir
periode pasca operasi (30 hari setelah keluar dari rumah
sakit), pasien di G4 (kontrol) ditemukan mengalami paling
sedikit jumlah pemulihan. Namun, meskipun kapasitas
fungsional lebih rendah daripada pasien dalam kelompok
lain, perbandingan dalam kelompok menunjukkan bahwa
peserta kelompok kontrol mampu mencapai nilai 6MWD
yang serupa dengan nilai awal sebelum operasi. Pada
gilirannya, semua kelompok lain mengalami peningkatan
yang signifikan dalam kapasitas fungsional dari awal,
yang diukur dengan 6MWT.
Tabel 2 juga menunjukkan ukuran hasil kapasitas paru. Semua berperilaku
serupa di seluruh kelompok selama periode tindak lanjut, tanpa perbedaan antar
kelompok yang signifikan untuk ukuran apa pun. Namun, semua kelompok
menunjukkan penurunan yang signifikan dari baseline dalam kapasitas paru-paru
www.jcrpjournal.com
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
tindakan segera setelah operasi. Pada periode akhir pasca operasi
(hari ke-30 setelah keluar dari rumah sakit), hanya kelompok 3 yang
gagal menunjukkan pemulihan yang signifikan dalam kaitannya
dengan periode pasca operasi segera (hari ke-6 pasca-CABG).
Seperti pengukuran fungsi paru, parameter fungsi otot
pernapasan tidak berbeda antar kelompok. Pada analisis MIP,
hanya kelompok 2 yang tidak menunjukkan penurunan kinerja
yang signifikan pada periode pasca operasi. Namun, 30 hari
setelah keluar dari rumah sakit, nilai di semua kelompok serupa
dengan tingkat awal. Mengenai tekanan ekspirasi maksimal,
semua kelompok menunjukkan hilangnya fungsi otot ekspirasi
yang signifikan dalam periode segera pasca operasi, tetapi
semua telah kembali ke level dasar pada periode pasca operasi
akhir.
Tabel 3 menunjukkan pengukuran utama dari CPET. Khususnya, G1 dan
G2 menunjukkan puncak yang jauh lebih tinggi
pengambilan oksigen (V̇ Hai 2) nilai dari G3 dan G4.
DISKUSI
Temuan utama dari uji coba terkontrol secara acak ini adalah bahwa
kelompok yang menerima protokol yang menggabungkan latihan
fisik aktif dan ambulasi dini mengalami pemulihan kapasitas
fungsional yang lebih efektif, baik sebelum keluar dari rumah sakit
dan pada 30 hari setelah keluar. Ketika dilaksanakan sebagai bagian
dari program ICR terstruktur, strategi rehabilitasi tersebut dapat
berfungsi sebagai landasan untuk dimulainya kembali aktivitas
kehidupan sehari-hari oleh pasien pasca-CABG.
Selama bertahun-tahun, protokol yang digunakan dalam studi
klinis rehabilitasi rawat inap setelah operasi jantung sebagian
besar didasarkan pada teknik terapi pernapasan. 9,14,24 Bukti
menunjukkan bahwa kombinasi dari ekstremitas atas yang aktif
atau latihan ekstremitas bawah dan ambulasi dini dapat
memberikan manfaat di luar pencegahan tromboemboli atau
pembatasan rentang gerak. 25 Mobilisasi dini tampaknya penting
untuk mencegah komplikasi pasca operasi, meningkatkan
kapasitas fungsional, dan mengurangi lama rawat inap pada
pasien setelah operasi jantung. 26
Pada tahun 2008, Hirschhorn dkk 11 melakukan uji coba
terkontrol secara acak yang mengevaluasi efek intervensi pada
CR Rawat Inap Setelah Bedah Cangkok Bypass Arteri Koroner E21
 Tabel 1
Karakteristik Pasien (Pra-operasi, Intraoperatif, dan Pasca Operasi) di Semua Grup Sebuah

Kelompok 1 (n = 10) Kelompok 2 (n = 10) Kelompok 3 (n = 10) Kelompok 4 (n = 10)

Data antropometri
Umur, thn 58 ± 5 56 ± 7 59 ± 8 61 ± 5
BMI, kg / m 2 28 ± 2.9 26 ± 3.8 28 ± 3.7 28 (4.2)
Pria 9 (90) 7 (70) 6 (60) 7 (70)
Faktor risiko
Gaya hidup menetap 7 (70) 8 (80) 7 (70) 9 (90)
Merokok tembakau 8 (80) 9 (90) 7 (70) 7 (70)
Diabetes 3 (30) 7 (70) 6 (60) 3 (30)
Hipertensi 8 (80) 8 (80) 9 (90) 7 (70)
Data pra-operasi
Kreatinin, mg / dL 0.98 ± 0.19 0,99 ± 0.25 1.1 ± 0.4 0.95 ± 0.34
Kelas Angina
saya 2 (20) 0 (0) 1 (10) 3 (30)
II 4 (40) 9 (90) 6 (60) 4 (40)
AKU AKU AKU 4 (40) 1 (10) 3 (30) 3 (30)
Kelas NYHA
Kelas 1 2 (20) 1 (10) 1 (10) 0 (0)
Kelas 2 4 (40) 7 (70) 7 (70) 5 (50)
Kelas 3 4 (40) 2 (20) 2 (20) 5 (50)
Kelas ASA
II 1 (10) 3 (30) 3 (30) 3 (30)
AKU AKU AKU 8 (80) 5 (50) 6 (60) 4 (40)
IV 1 (10) 2 (20) 1 (10) 3 (30)
Data intraoperatif
Waktu operasional, min 180 ± 33 158 ± 27 167 ± 42 174 ± 51
Waktu iskemik, min 39 ± 13 33 ± 10 40 ± 17 44 ± 16
Waktu pompa, min 56 ± 17 50 ± 14 60 ± 24 67 ± 24
Jumlah cangkok 3 ± 0.9 3 ± 0.9 3 ± 0.8 3 ± 0,5
Data pasca operasi
Waktu IMV, jam 8 ± 3.3 9 ± 5.9 11 ± 5.9 11 ± 3.9
Lama dirawat di ICU, d Lama 3 ± 0,5 3 ± 0.3 3 ± 0,5 4 ± 0.9 b
dirawat di rumah sakit, d 7 ± 0.7 6 ± 0.8 7 ± 0.6 8±3
Fibrilasi atrium 2 (20) 1 (10) 2 (20) 3 (30)

Singkatan: ASA, American Association of Anesthesiologists; BMI, indeks massa tubuh; ICU, unit perawatan intensif; IMV, ventilasi wajib intermiten; NYHA, Asosiasi Jantung New York.
Sebuah Data dilaporkan sebagai mean ± deviasi standar atau angka (%).

b P <. 05 dibandingkan dengan kelompok lain.

kapasitas fungsional. Dalam percobaan ini, penulis menilai
program latihan intensitas sedang, dikombinasikan atau tidak
dengan latihan pernapasan, dan menemukan peningkatan dalam
kapasitas fungsional yang diukur dengan 6MWD saat keluar.
Namun, pada 30 hari setelah pulang, tidak ada perbedaan yang
signifikan antar kelompok. Temuan ini berbeda dari penelitian ini
pada 30 hari pasca-keluar, di mana pasien yang menerima CPT
konvensional saja memiliki kinerja yang buruk dibandingkan
dengan kelompok lain yang menerima latihan aktif dan ambulasi
dini. Patut dicatat bahwa Oliveira et al 27 menunjukkan bahwa
jenis operasi, waktu bypass kardiopulmonal, ukuran kemandirian
fungsional, dan indeks massa tubuh adalah penentu 6MWD saat
keluar dari rumah sakit pada pasien yang menjalani operasi
jantung. Karena semua kelompok yang dievaluasi oleh kami
homogen dalam hal variabel klinis dan bedah, kami menganggap
bahwa dampak yang diamati pada kelompok intervensi
disebabkan oleh protokol yang dilakukan.
Dua uji coba terkontrol secara acak lainnya 13,28 yang juga menggunakan
protokol ICR untuk berjalan progresif ditambah olahraga aktif, dengan perawatan
biasa sebagai pembanding, memvalidasi temuan kami. Dalam studi ini, pasien
menunjukkan peningkatan dalam kapasitas fungsional baik sebelum pulang dan
seterusnya
hari ke 30 setelah keluar. Stein dkk 13 menemukan bahwa 30 hari setelahnya
debit, V̇ Hai 2 puncaknya lebih tinggi pada kelompok intervensi (CPT
dengan EPAP ditambah latihan aktif tungkai atas dan bawah
ditambah ambulasi) dibandingkan pada kelompok kontrol (tidak ada terapi
fisik). Dalam studi ini, penulis mendalilkan bahwa adaptasi fisikal yang
diinduksi oleh olahraga dapat meredakan nyeri pada tungkai donor vena
safena dan dengan demikian memfasilitasi peningkatan kinerja pada tes
fungsional. 13 Lebih lanjut, kinerja superior dari protokol rehabilitasi tersebut
juga dapat dikaitkan dengan optimalisasi transportasi oksigen sekunder
untuk peningkatan ventilasi dan peningkatan rasio ventilasi / perfusi.
Dalam konteks ini, ambulasi akan berfungsi sebagai stimulus gravitasi yang
mampu memulihkan distribusi normal cairan ekstravaskular, sehingga
mengurangi efek imobilitas. 29 Sangat masuk akal bahwa kombinasi efek
semacam itu akan berdampak positif pada kapasitas fungsional.
Gangguan fungsi paru sering terjadi setelah operasi
CABG dan, selama penelitian ini, hasil pengukuran
kapasitas paru dan fungsi otot pernapasan tidak berbeda
antar kelompok. Semua kelompok memperoleh manfaat
dari protokol terapi fisik yang diberikan selama
intervensi, termasuk kelompok kontrol, yang juga

E22 Jurnal Rehabilitasi dan Pencegahan Kardiopulmoner 2019; 39: E19-E25 www.jcrpjournal.com

Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 Meja 2
Pengukuran Kapasitas Fungsional (6MWD) dan Kapasitas Paru-Paru untuk Pasien di Semua Kelompok Sebuah

Grup 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4 P. Nilai (G) b P. Nilai (T) b P. Nilai (G • T) b

6MWD, m <. 001 <. 001 <. 001

Baseline pra-operasi 398 (21) SEBUAH 419 (20) SEBUAH 384 (22) SEBUAH 423 (17) SEBUAH

PO 6 365 (23) Kartu as 401 (20) A, c 275 (23) B, d 291 (22) B, de

PD 30 531 (23) B, de 531 (16) Menjadi 471 (14) C, cd 433 (14) A, c
FVC,% diprediksi . 85 <. 001 . 18

Baseline pra-operasi 90.4 (3.7) SEBUAH 94.8 (3.3) SEBUAH 96.8 (5.0) SEBUAH 100,4 (3,6) SEBUAH

PO 6 65.8 (3.6) B 67.6 (2.6) B 73.2 (5.2) B 61,8 (5.6) B

PD 30 82.6 (4.0) C 83.5 (2.7) C 82.6 (4.5) B 85.3 (4.6) C
FEV 1,% diprediksi . 99 <. 001 . 055

Baseline pra-operasi 91.3 (2.9) SEBUAH 94.7 (3.2) SEBUAH 93,5 (5.1) SEBUAH 97,7 (3.7) SEBUAH

PO 6 67.0 (3.1) B 65.0 (2.6) B 68.9 (5.0) B 59.3 (5.9) B

PD 30 82.1 (4.4) C 80.8 (3.2) C 75.9 (4.1) B 80,7 (4,5) C
MIP, cm H. 2 HAI . 90 <. 001 . 29

Baseline pra-operasi 91.7 (11.2) SEBUAH 88.8 (8.9) AB 89,5 (8,5) SEBUAH 87.1 (4.4) SEBUAH

PO 6 62,8 (8.6) B 68.2 (11.1) SEBUAH 68.0 (6.7) B 65.7 (7.3) B

PD 30 87,5 (8,6) SEBUAH 92.4 (10.8) B 85.3 (9.3) SEBUAH 76.0 (5.9) AB
MEP, cm H. 2 HAI . 68 <. 001 . 02

Baseline pra-operasi 124.9 (14.0) SEBUAH 105.2 (12.8) SEBUAH 123.0 (13.9) SEBUAH 114.4 (11.3) SEBUAH

PO 6 89.2 (10.7) B 83.6 (14.4) B 100.1 (13.2) B 92.3 (12.2) B

PD 30 121.8 (11.1) SEBUAH 113,5 (9,5) SEBUAH 115.3 (10.6) AB 98.8 (12.6) AB

Singkatan: FEV 1, volume ekspirasi paksa pada detik pertama ekspirasi; FVC, kapasitas vital paksa; G dengan aksen grup; MEP, tekanan ekspirasi maksimal; MIP, tekanan inspirasi maksimal; PD 30,
hari ke-30 pasca-keluar; PO 6, hari ke 6 pasca operasi; 6MWD, 6 menit berjalan kaki; T, titik waktu.
Sebuah Data dilaporkan sebagai mean (kesalahan standar mean). Huruf kapital superskrip menunjukkan bahwa B nilai berbeda secara signifikan berdasarkan pengaruh waktu versus SEBUAH nilai dan / atau C nilai-nilai;

SEBUAH nilai berbeda secara signifikan berdasarkan pengaruh waktu versus B nilai dan / atau C nilai-nilai; C nilai berbeda secara signifikan berdasarkan pengaruh waktu versus SEBUAH nilai dan / atau B nilai-nilai.

b Model persamaan estimasi umum: P ( G), signifikansi antar kelompok; P ( T), signifikansi antara titik waktu; dan P ( G × T), signifikansi grup × interaksi waktu.
c Nilai berbeda secara signifikan berdasarkan efek kelompok versus d nilai dan / atau e nilai-nilai; d nilai berbeda secara signifikan berdasarkan efek kelompok versus c nilai dan / atau e nilai-nilai; dan e nilai berbeda secara

signifikan berdasarkan efek kelompok versus d nilai dan / atau e nilai-nilai.

menunjukkan pemulihan kapasitas paru pada 30 hari Berbeda dengan penelitian kali ini, beberapa investigasi 8,13 telah
pasca-keluarnya. Oleh karena itu, penting untuk dicatat menemukan perbedaan antar kelompok dalam variabel paru
bahwa semua pasien, bahkan kontrol, menerima CPT yang selama tindak lanjut pasca operasi. Namun, dalam penelitian
terdiri dari latihan pernapasan dan penggunaan perangkat ini, kontrol tidak menerima CPT progresif yang diawasi dan
EPAP. Menurut Borghi et al, 30 kombinasi antara tekanan menunjukkan penurunan yang nyata dalam kinerja dalam
positif dan intervensi terapi fisik lebih efektif daripada terapi periode pasca operasi segera, serta pemulihan yang lebih
fisik saja dalam meminimalkan aliran paru-paru dan lama, berbeda bahkan dari kelompok kontrol dalam
perubahan volume. Mekanika gerak thoracoabdominal yang penelitian saat ini. . Haeffener dkk 31 mengevaluasi fungsi
dioptimalkan dan, akibatnya, peningkatan amplitudo paru pada periode pasca operasi. Menguatkan temuan kami,
gerakan pernapasan memfasilitasi ekspansi ulang paru dan penulis juga mengidentifikasi penurunan kinerja segera
peningkatan parameter fungsi paru. 29 setelah operasi dengan pemulihan pada 30-hari.

Gambar 2. 6MWD oleh kelompok pada 3 periode waktu. Sebuah P <. 05 antara G2 dan G3, G4. b P <. 05 antara G1 dan G3. c P <. 05 antara G1 dan G4. G
menunjukkan grup.

www.jcrpjournal.com CR Rawat Inap Setelah Bedah Cangkok Bypass Arteri Koroner E23
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 Tabel 3
Tindakan Tes Latihan Kardiopulmoner pada 30 hari Pasca-pulang untuk Pasien di Semua Kelompok Sebuah

Kelompok 1 (n = 10) Kelompok 2 (n = 10) Kelompok 3 (n = 10) Kelompok 4 (n = 9) P. Nilai

V̇o 2 puncak, mL / kg / menit 21.4 ± 3.1 b 21.4 ± 2.8 b 17.7 ± 3.2 c 17.3 ± 3.2 c . 005

V̇ e puncak, L / menit 74.6 ± 19.0 67.9 ± 14.2 55.8 ± 17.2 65.5 ± 18.7 . 130

V̇ e / V̇o 2 43.5 ± 7.4 44.3 ± 8.1 38.8 ± 10.6 46.3 ± 10.7 . 349

V̇ e / V̇co 2 lereng 33.7 ± 5.6 39.2 ± 7.6 38.5 ± 9.4 41.3 ± 9.7 . 239

V̇co 2 puncak, mL / kg / menit 27.8 ± 4.1 b 26.4 ± 4.3 b 20.5 ± 4.2 c 20.7 ± 3.7 c . 001

Puncak RQ 1.3 ± 0.1 b 1.2 ± 0.1 c 1.2 ± 0.1 c 1.2 ± 0.1 c . 008

V̇o 2 / HR, mL / detak 13 ± 3 11 ± 3 10 ± 2.33 9.4 ± 2.6 . 053

HR puncak, detak / mnt 129 ± 11 136 ± 21 129 ± 20 137 ± 20 . 627

Puncak SBP, mm Hg 168 ± 22 176 ± 14 176 ± 15 163 ± 25 . 370

Puncak DBP, mm Hg 74 ± 7 78 ± 6 74 ± 8 74 ± 9 . 583

Singkatan: DBP, tekanan darah diastolik; HR, detak jantung; RQ, hasil bagi pernapasan; SBP, tekanan darah sistolik; V̇ c Hai 2, produksi karbon dioksida; V̇ e, ventilasi menit; V̇ e / V̇ c Hai 2, ventilasi
setara untuk karbon dioksida; V̇ e / V̇ c Hai 2 kemiringan, ventilasi menit / kemiringan produksi karbon dioksida; V̇ e / V̇o 2, ekuivalen ventilasi untuk oksigen; V̇o 2 / HR, denyut oksigen.
Sebuah Data dilaporkan sebagai mean ± deviasi standar.

b Nilai berbeda secara signifikan berdasarkan efek kelompok versus nilai yang ditandai dengan huruf superskrip c.

tindak lanjut, kemungkinan karena berkurangnya rekrutmen penelitian lain harus dilakukan untuk mengevaluasi efek pada
alveolar dan perluasan kembali paru segera setelah operasi, jenis pasien bedah jantung yang berbeda. Batasan kedua adalah
diikuti oleh pemulihan karena intervensi penelitian. bahwa pasien dan fisioterapis tidak buta terhadap kelompok
Kinerja otot pernapasan juga terganggu setelah CABG, akibat belajar. Dalam penelitian kami, parameter fungsi paru dinilai
dari fenomena multifaktorial. Dalam sampel ini, MIP dan tekanan sebagai hasil sekunder. Diperlukan studi baru yang dirancang
ekspirasi maksimal berkurang pada hari ke 6 pasca operasi tetapi untuk mempertimbangkan parameter ini sebagai hasil utama.
telah pulih secara substansial (ke tingkat awal sebelum operasi) Akhirnya, penelitian ini tidak dirancang atau dimaksudkan untuk
pada 30 hari setelah keluar dari rumah sakit. Dalam studi ini, mencari perbedaan terkait komplikasi jantung dan / atau paru.
penggunaan pelatih IMT Threshold, yang digunakan hanya pada
2 kelompok, tampaknya tidak mempengaruhi variabilitas nilai
MIP pada kelompok ini dibandingkan dengan kelompok yang
tidak menggunakan perangkat. Khususnya, penelitian lain 13,31,32 yang KESIMPULAN
tidak menggunakan perangkat ini dalam protokol ICR mereka
Protokol yang menggabungkan implementasi awal dari ekstremitas
melaporkan hasil yang serupa dengan yang kami miliki untuk
atas aktif dan latihan ekstremitas bawah dengan ambulasi progresif
variabel tekanan pernapasan yang diukur pada titik waktu yang
dikaitkan dengan pemulihan superior dari kapasitas fungsional pada
sama. Kebalikan dari hilangnya kinerja otot pernapasan mungkin
pasien yang menjalani operasi CABG.
setidaknya sebagian disebabkan oleh efek tambahan EPAP. 30
MIP juga telah dikaitkan dengan V̇ Hai 2 puncak dalam literatur 13; Namun,
temuan kami tidak menunjukkan bahwa UCAPAN TERIMA KASIH
peningkatan diamati di V̇ Hai 2 puncak dapat dikaitkan dengan IMT.
Aktivitas yang diawasi oleh fisioterapis mendorong peningkatan Studi ini didukung oleh dana dari Coordenação de
dalam kapasitas fungsional fisiologis pasca operasi dan Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior dan
mengurangi lama tinggal di rumah sakit setelah operasi jantung. 33 Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
Lama rawat ICU dan lama rawat inap secara keseluruhan telah Tecnológi- co, Brasília, Brazil, dan Fundo de Incentivo a
dilaporkan dalam 2 penelitian ICR sebelumnya. 28,31 Kedua penelitian ini Pesquisa e Eventos — Hospital de Clínicas de Porto
melaporkan perbedaan lama rawat inap di rumah sakit secara Alegre, Brasil. Penelitian ini telah terdaftar di
keseluruhan antar kelompok. Sebaliknya, lama rawat ICU tidak clinicaltrials.gov (pengidentifikasi NCT01410253).
berbeda antar kelompok. Dalam penelitian kami, lama rawat inap
secara keseluruhan adalah serupa pada keempat kelompok
rehabilitasi, sedangkan rawat ICU lebih lama pada kelompok kontrol. REFERENSI
Relevansi klinis dari temuan kami terletak pada identifikasi 1. Johnson D, Hurst T, Thomson D, dkk. Fungsi pernapasan setelah
yang protokol terapi fisik pasca-CABG dapat memberikan operasi jantung. J Anestesi Vasc Kardiotorak. 1996; 10 (5): 571-577.
peningkatan yang signifikan dalam kapasitas fungsional dan, 2. Schuller D, Morrow LE. Komplikasi paru setelah revaskularisasi koroner. Curr
Opin Cardiol. 2000; 15 (5): 309-315.
dengan demikian, membantu dalam pemulihan awal pasien yang
3. Barbosa RA, Carmona MJ. [Evaluasi fungsi paru pada pasien yang
otonomi untuk aktivitas fisik sangat terbatas. Hal ini memberi
menjalani operasi jantung dengan bypass kardiopulmoner] [dalam
pasien potensi yang lebih besar untuk melanjutkan aktivitas bahasa Portugis]. Rev Bras Anestesiol. 2002; 52 (6): 689-699.
sehari-hari mereka segera setelah mereka keluar dari rumah 4. Westerdahl E, Lindmark B, Bryngelsson I, Tenling A. Fungsi paru 4
sakit. Baik percobaan saat ini dan data dari studi yang diterbitkan bulan setelah operasi cangkok bypass arteri koroner. Respir Med. 2003;
sebelumnya 11,13,28 memperkuat bukti untuk tatalaksana yang 97 (4): 317-322.
optimal dari populasi pasien ini oleh tim rehabilitasi, yang harus 5. Kristjánsdóttir A, Ragnarsdóttir M, Hannesson P, Beck HJ, Torfason B.
memasukkan latihan aktif sebagai bagian dari ICR rutin pada Pergerakan pernapasan diubah tiga bulan dan satu tahun setelah
periode pasca operasi pasien dengan penyakit jantung iskemik. operasi jantung. Scand Cardiovasc J. 2004; 38 (2): 98-103.

6. Oikkonen M, Karjalainen K, Kähärä V, Kuosa R, Schavikin L.

BATASAN Perbandingan spirometri insentif dan pernapasan tekanan positif
Protokol yang digunakan dalam penelitian ini dikembangkan intermiten setelah cangkok bypass arteri koroner. Dada.
untuk rehabilitasi pasien yang berstatus pasca-CABG. Karena itu, 1991; 99 (1): 60-65.

E24 Jurnal Rehabilitasi dan Pencegahan Kardiopulmoner 2019; 39: E19-E25 www.jcrpjournal.com

Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 7. Richter Larsen K, Ingwersen U, Thode S, Jakobsen S. Mask fisioterapi
pada pasien setelah operasi jantung: studi terkontrol. Perawatan
Intensif Med. 1995; 21 (6): 469-474.
8. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G,
Tenling A. Latihan pernapasan dalam mengurangi atelektasis dan
meningkatkan fungsi paru setelah operasi bypass arteri koroner. Dada.
2005; 128 (5): 3482-3488.
9. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapi pernapasan pada
disfungsi paru setelah operasi jantung. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;
23 (4): 562-569.
10. ID van der Peijl, Vliet Vlieland TPM, Versteegh MIM, Lok JJ, Munneke M,
Dion RAE. Terapi olahraga setelah operasi cangkok bypass arteri
koroner: perbandingan acak dari program terapi olahraga frekuensi
tinggi dan rendah. Ann Thorac Surg. 2004; 77 (5): 1535-1541.
11. Hirschhorn AD, Richards D, Mungovan SF, Morris NR, Adams L. Latihan
intensitas sedang yang diawasi meningkatkan jarak berjalan di rumah
sakit setelah operasi cangkok bypass arteri koroner — uji coba
terkontrol secara acak. Sirkulasi Paru-Paru Jantung. 2008; 17 (2):
129-138.
12. Borges DL, Silva MG, Silva LN, dkk. Pengaruh latihan aerobik diterapkan
lebih awal setelah pencangkokan bypass arteri koroner pada fungsi
paru, kekuatan otot pernapasan, dan kapasitas fungsional: uji coba
terkontrol secara acak. J Phys Act Kesehatan. 2016; 13 (9): 946-951.
13. Stein R, Maia CP, Silveira AD, Chiappa GR, Myers J, Ribeiro JP. Kekuatan
otot inspirasi sebagai penentu kapasitas fungsional dini setelah
operasi cangkok bypass arteri koroner. Arch Phys Med Rehabil. 2009;
90 (10): 1685-1691.
14. Cavenaghi S, Ferreira LL, Marino LHC, Lamari NM. Fisioterapi
pernapasan pada operasi revaskularisasi miokard pra dan pasca
operasi. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (3): 455-461.
15. Borg GA. Dasar psikofisik pengerahan tenaga yang dirasakan. Med Sci
Latihan Olahraga. 1982; 14 (5): 377-381.
16. American Thoracic Society. Pernyataan ATS: pedoman untuk tes jalan kaki
enam menit. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2002; 166 (1): 111-117.
17. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC.
Volume paru-paru dan aliran ventilasi paksa. Laporan Partai Kerja
Standardisasi Tes Fungsi Paru, Komunitas Eropa untuk Baja dan
Batubara. Pernyataan Resmi European Respiratory Society. Eur Respir J
Suppl. 1993; 16: 5-40.
18. Pereira CAC, ed. Saya Consenso Brasileiro de Espirometria. Publicação
oficial da Sociedade de Brasileira e de Pneumologia e Tisiologia. J Bras
Pneumol. 1996; 22 (3): 1-66.
19. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, dkk. Nilai referensi multi-etnis untuk
spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun: persamaan fungsi paru
global 2012. Eur Respir J. 2012; 40 (6): 1324-1343.
www.jcrpjournal.com
Hak Cipta © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
20. American Thoracic Society / European Respiratory Society. Pernyataan
ATS / ERS tentang pengujian otot pernapasan. Am J Respir Crit
Perawatan Med. 2002; 166 (4): 518-624.
21. Nava S, Ambrosino N, Crotti P, Fracchia C, Rampulla C. Perekrutan
beberapa otot pernapasan selama tiga manuver inspirasi maksimal. Thorax.
1993; 48 (7): 702-707.
22. Mason RE, Likar I. Sistem baru elektrokardiografi latihan multi-lead. Am
Heart J. 1966; 71 (2): 196-205.
23. Weiner P, Zeidan F, Zamir D, dkk. Pelatihan otot inspirasi profilaksis
pada pasien yang menjalani cangkok bypass arteri koroner.
World J Surg. 1998; 22 (5): 427-431.
24. Pasquina P, Tramèr MR, Walder B. Fisioterapi pernapasan profilaksis
setelah operasi jantung: tinjauan sistematis. BMJ.
2003; 327 (7428): 1379.
25. Stiller K. Fisioterapi dalam perawatan intensif. Dada. 2013; 144 (3):
825-847.
26. Santos PMR, Ricci NA, Suster ÉAB, Paisani DM, Chiavegato LD. Efek
mobilisasi dini pada pasien setelah operasi jantung: tinjauan
sistematis. Fisioterapi. 2017; 103 (1): 1-12.
27. Oliveira GU, Carvalho VO, de Assis Cacau LP, dkk. Penentu jarak
berjalan selama tes berjalan enam menit pada pasien yang menjalani
operasi jantung saat keluar dari rumah sakit. J Cardiothorac Surg. 2014;
9 (95): 1-6.
28. Herdy AH, Marcchi PLB, Vila A, dkk. Rehabilitasi kardiopulmoner pra
dan pasca operasi pada pasien rawat inap yang menjalani operasi
bypass arteri koroner: uji coba terkontrol secara acak. Am J Phys Med
Rehabil. 2008; 87 (9): 714-719.
29. Stiller K. Fisioterapi dalam perawatan intensif: menuju praktik berbasis
bukti. Dada. 2000; 118 (6): 1801-1813.
30. Borghi-Silva A, Mendes RG, Costa Fde S, Di Lorenzo VA, Oliveira CR,
Luzzi S. Pengaruh tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) terkait dengan
intervensi fisioterapi dalam rehabilitasi jantung fase I. Clin Sao Paulo. 2005;
60 (6): 465-472.
31. Haeffener MP, Ferreira GM, Barreto SSM, Arena R, Dall'Ago P.
Spirometri insentif dengan tekanan jalan napas positif ekspirasi
mengurangi komplikasi paru, meningkatkan fungsi paru dan jarak
berjalan kaki 6 menit pada pasien yang menjalani operasi cangkok
bypass arteri koroner. Am Heart J. 2008; 156 (5): 900.e1-900.e8.
32. Moreno AM, Castro RRT, Sorares PPS, Sant 'Anna M, Cravo SL, Nóbrega
ACL. Evaluasi longitudinal fungsi paru dari periode pra dan pasca
operasi pada operasi cangkok bypass arteri koroner pasien yang
dirawat dengan protokol fisioterapi.
J Cardiothorac Surg. 2011; 6: 62.
33. Mungovan S, Singh P, Gass G, Smart N, Hirschhorn A. Pengaruh aktivitas fisik
dalam lima hari pertama setelah operasi jantung. J Rehabilitasi Med. 2017;
49 (1): 71-77.
CR Rawat Inap Setelah Bedah Cangkok Bypass Arteri Koroner E25