Y A Y A S A N Office :

GENERASI RABBANI Jl. Pramuka IV Gg. Damai No 392

Kelurahan Pasar II Muara Enim
MUARAENIM email : yayasangerabbani@gmail.com
No Hp : 085273623123

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Hp :
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa :
Nama :
Kelas :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan/ Tidak mengizinkan* Siswa/i tersebut diatas untuk mengikuti
Proses Belajar Tatap Muka di Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021,
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka di
sekolah,
3. Siswa/i tersebut diatas mengikuti Pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan oleh
Sekolah,
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika melanggar Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Sekolah.
5. Memiliki/Tidak Memiliki* Riwayat penyakit Comorbid (Paru-paru, Jantung,
Ginjal, Gangguan Pernapasan)
Sebutkan jika ada
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih, jazaakumullah khairan katsiran.
Wassalamu’alaikumwarahmatullahiwabarakatuh.

……………, …………20
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

Materai
6000

*Coret yg tidak perlu

 Y A Y A S A N Office :
GENERASI RABBANI Jl. Pramuka IV Gg. Damai No 392
Kelurahan Pasar II Muara Enim
MUARAENIM email : yayasangerabbani@gmail.com
No Hp : 085273623123

Warga satuan pendidikan yang terdiri dari pendidik, tenaga kependidikan,

dan peserta didik, termasuk pengantar/penjemput, wajib mengikuti protokol
kesehatan sebagai berikut:
Y A Y A S A N Office :
GENERASI RABBANI Jl. Pramuka IV Gg. Damai No 392
Kelurahan Pasar II Muara Enim
MUARAENIM email : yayasangerabbani@gmail.com
No Hp : 085273623123
Y A Y A S A N Office :
GENERASI RABBANI Jl. Pramuka IV Gg. Damai No 392
Kelurahan Pasar II Muara Enim
MUARAENIM email : yayasangerabbani@gmail.com
No Hp : 085273623123