LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI RUANG ANGGREK RSU MITRA DELIMA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

OLEH :
ERLITA HAFIDHATI
NIM 1920096

PROGRAM ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG
2021
 KONSEP DASAR

A. DEFINISI
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit
khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan dimana individu
yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasn gerakan fisik. Individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih,
individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan isiolohi (kehilangan fungsi
motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal
(seperti gips atau traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)

B. ETIOLOGI
1. Penyebab
Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis.
Penyebab secara umum :
a. Kelainan postur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan system saraf pusat
d. Trauma langsung pada system musculoskeletal dan neuromuscular
e. Kekakuan otot
 Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain (Restrick, 2005):
a. Fall
b. Fracture
c. Stroke
d. Postoperative bed rest
e. Dementia and Depression
f. Instability
g. Hipnotic medicine
h. Impairment of vision
i. Polipharmacy
j. Fear of fall

2. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

a. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin
tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat
meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan
tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara
yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda
dengan seorang pramugari atau seorang pemabuk.
b. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi
mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk
mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi.
Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada
kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu
misalnya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas
misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda
 mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala
keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan
seorang wanita madura dan sebagainya.
d. Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi
sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi
dengan seorang pelari.
e. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan
dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya
akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang
sering sakit.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Kontraktur sendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf otot.
2. Perubahan eliminasi urine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus,
urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter dan kandung
kemih akibat gaya gravitasi.
3. Perubahan sistem integument
Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan,
darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan
persistem pada kulit dan struktur di bawah kulit sehingga respirasi selular
terganggu dan sel menjadi mati.
4. Perubahan metabolik
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu serangkaian respon yang
bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara hidup.
5. Perubahan sistem muskulus skeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan,
penurunan massa otot atrofi dan penurunan stabilitas.
 6. Perubahan pada sistem respiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi mengalami komplikasi
pada paru- paru.

D. KLASIFIKASI
1. Jenis Mobilitas

a. Mobilitas penuh.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari- hari.
Mobilitas penuh ini merupakan saraf motorik volunter dan sensorik untuk
dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b. Mobilitas sebagian.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas
dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan
saraf motorik dan saraf sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilngan kontrol mekanik dan sensorik.
Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu :
1) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabakan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang refersibel. Contohnya
terjadinya hemiplegi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang
belakang, poliomelitis karena terganggunya sistem saraf motorik
dan sensoris.
2. Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
 a. Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

b. Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.

c. Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan (Carpenito, 2000).
3. Jenis Immobilitas :
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas
antara lain :
1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik
yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial
yang sering terjadi akibat penyakit.

E. PATOFISIOLOGI

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,

skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja
sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi
isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada
pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan
kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian
energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan
isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau
penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian
dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan
otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus
otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan
gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh
dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal
adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek,
pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan,
melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.
F. PATHWAY

Mobilisasi

Tidak mampu beraktifitas

Tirah baring yang lama

Kehilangan daya Gangguan fungsi Jaringan kulit Gastrointestinal

otot paru paru yang tertekan
Gangguam
Penurunan otot
Perubahan sistem katabolisme
Penumpukan sekret intragumen kulit
Perubahan Anoeksia
sistem
muskuluskeletal Sulit batuk Kontriksi
pembuluh darah
Nitrogen tidak
efektif
Hambatan Ketidakefektifan
mobilitas fisik bersihan jalan Sel kulit mati
nafas Kemunduran
Dekubitus infekdefekasi

Konstipasi
Kerusakan integritas
kulit
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan

hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography)
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT
↑ pada kerusakan otot.

H. PENATALAKSANAAN

1. Membantu pasien duduk di tempat tidur

Tindakan ini merupakan salah satu cara mempertahankan kemampuan mobilitas
pasien. Tujuan :

a. Mempertahankan kenyamanan
b. Mempertahankan toleransi terhadap aktifitas
c. Mempertahankan kenyamanan
2. Mengatur posisi pasien di tempat tidur

a. Posisi fowler adalah posisi pasien setengah duduk/ duduk

Tujuan :
1) Mempertahankan kenyamanan
2) Menfasilitasi fungsi pernafasan
b. Posisi sim adalah pasien terbaring miring baik ke kanan atau ke kiri Tujuan :
1) Melancarkan peredaran darah ke otak

2) Memberikan kenyamanan

3) Melakukan huknah

4) Memberikan obat peranus (inposutoria)

 5) Melakukan pemeriksaan daerah anus
c. Posisi trelendang adalah menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian
kepala lebih rendah dari bagian kaki
Tujuan : untuk melancarkan peredaran darah
d. Posisi genu pectorat adalah posisi nungging dengan kedua kaki ditekuk dan
dada menempel pada bagian atas tempat tidur.
3. Memindahkan pasien ke tempat tdiur/ ke kursi roda Tujuan :

a. Melakukan otot skeletal untuk mencegah kontraktur

b. Mempertahankan kenyamanan pasien

c. Mempertahankan kontrol diri pasien

d. Memindahkan pasien untuk pemeriksaan

4. Membantu pasien berjalan Tujuan :

a. Toleransi aktifitas

b. Mencegah terjadinya kontraktur sendi

 PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat
tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak
dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau
gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
b. Mengkaji tulang belakang
1) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
2) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
3) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)
c. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan
adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
d. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran
masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau
atropfi, nyeri otot.
e. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic
hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor
neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin
dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji
denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
g. Mengkaji fungsional klien
  Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Rentang gerak (range of motion-ROM)

Tipe gerakan Derajat rentang

normal

Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45

setiap bahu

Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180

sirkuler

Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180

depan ke posisi di atas kepala

Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180

Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180

kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala

Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320

tubu sejau mungkin

Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90

menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.

Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90

sampai ibu jari ke atas dan samping kepala

Lengan bawa

Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90

telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah

Pergelangan tangan

Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90

bawah

Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90

dan lengan bawa berada pada arah yg sama

Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30

(medial) ke ibu jari

Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50

(medial) ke ibu jari

Jari-jari tangan

Fleksi : membuat pergelangan 90

Ekstensi : meluruskan jari tangan 90

Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60

sejau mungkin

Ibu jari

Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90

telapak tangan

Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90

Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120

Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0

lain

Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130

Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

 Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30

ke atas

Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50

menekuk ke bawah

Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)

1 : Pasien mampu berdiri

2 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal

3 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan

4 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat

5 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan

Kekuatan Otot/ Tonus Otot

1 : Otot sama sekali tidak bekerja

2 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh

3 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak jauh

4 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat

5 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan
melawan tekanan secara stimulan

B. Diagnosa Keperawatan
1) Hambatan mobiitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan
keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan
rentang gerak sendi
2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh.
3) Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko tonjolan tulang ditandai
dengan imobilisasi fisik.
C. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan NIC Label Exercise Therapy:
berhubungan dengan keperawatan ...x24jam Joint Mobility o Menentukan
intoleransi aktivitas diharapkan pasien dapat batas gerakan
ditandai dengan tetap mempertahankan yang akan
keterbatasan kemampuan pergerakannya, dengan o Kaji keterbatasan gerak sendi dilakukan
melakukan keterampilan criteria: o Motivasi yang
motorik kasar o Kaji motivasi klien untuk tinggi dari
NOC Label : Body
mempertahankan pergerakan pasien dpt
Mechanics Performance
sendi melancarkan
 Menggunakan posisi o Jelaskan alasan/rasional latihan
duduk yang benar pemberian latihan kepada o Agar pasien
 Mempertahankan pasien/ keluarga beserta keluarga
kekuatan otot dapat memahami
 Mempertahankan o Monitor lokasi dan mengetahui
fleksibilitas sendi ketidaknyamanan atau nyeri alasanpemberian
selama aktivitas latihan
o Lindungi pasien dari cedera o Agar dapat
selama latihan memberikan
intervensi secara
o Bantu klien ke posisi yang tepat
optimal untuk latihan rentang
 gerak
o Anjurkan klien untuk o Cedera yg
melakukan latihan range of timbul dapat
motion secara aktif jika memperburuk
memungkinkan kondisi klien
o Anjurkan untuk melakukan
range of motion pasif jika
o Memaksimalkan
diindikasikan
latihan

o Beri reinforcement positif setiap

kemajuan klien o ROM dapat
mempertahankan
pergerakan sendi

o ROM pasif
dilakukan jika
klien tidak dapat
melakukan
secara mandiri

o Meningkatkan
harga diri klien
 Daftar Pustaka

Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.

Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika.

Bulechec M.Gloria, Butcher K. Howard, Dochterman Joanne McCloskey. 2004. Nursing

Interventions Classification (NIC). Edisi 5. Amerika: Mosby

Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA : Mosby

Elsevier

Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA: Mosby

Elseviyer.

Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi

dalam Praktik. Jakarta : EGC.

NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Jakarta : Prima

Medika

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik,Ed.4. Vol.2. Jakarta : EGC.
T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-

2020, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erlita Hafidhati Tempat Praktik : RSU Mitra Delima

NIM : 1920096 Tgl. Praktik : 18 Maret 2021

A. Identitas Klien
1. Nama : Tn.A
No. RM : 119605
Usia : 64 th
Tgl. MRS : 18 Maret 2021
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2021
Alamat : Bululawang
Status pernikahan : Sudah Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang
Sumber informasi : Anak
2. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Nama : Ny.R
Status : Sudah Kawin
Alamat : Bululawang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak pagi ini, disertai wajah perot, saat duduk
nyeri kepala sebelumnya, mual (-) muntah (-) lemah 1/2 badan kanan (+) tersedak (-)
 demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-).

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan lemah pada ekstremitas sebelah kanan.

3. Diagnosa medis :
- CVA infark

- Bell’s Palsy

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien bicara pelo, lemah 1/2 badan kanan, wajah perot disertai pusing

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Pasien tidak pernah melakukan operasi
c. Penyakit : Pasien dari dulu sudah memiliki penyakit Hipertensi dan
tidak terkontrol
d. Terakhir masuki RS : Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan dirinya tidak mempunyai alergi
terhadap makanan dan obat-obatan jenis apa saja

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 2x 1-2 biji 2-3 Jam

Kopi 1x 1 gelas kecil Setiap pagi

 Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 2
 Mandi : 0 2
 Berpakaian/berdandan : 0 2
 Toileting : 0 2
 Mobilitas di tempat tidur : 0 2
 Berpindah : 0 2
 Berjalan : 0 2
 Naik tangga : 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi sayur dan lauk Rendah Garam
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi sedang habis 3-5 sendok
 Komposisi menu Nasi sayur dan lauk saja Nasi, lauk,
sayur, buah
 Pantangan Tidak ada Tinggi Garam
 Nafsu makan Baik Berkurang
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir - -
 Jenis minuman Air putih dan kopi Air Putih
 Frekuensi/pola minum ±6x sehari dan kopi 1x/hari ±4x sehari
 Berapa gelas yg dihabiskan ±6 gelas sedang ±4 gelas
sedang
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola ±1-2x/hari Belum BAB
- Konsistensi Lunak Tidak ada
- Warna & bau Kuning kecoklatan Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK
- Frekuensi/pola 5-6x/hari Terpasang
kateter
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning dan bau khas Kuning dan
bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya Tidak tidur siang 2 jam
- Jam …s/d… 12.00 - 14.00
- Kenyamanan stlh. tidur Lebih segar
 Tidur malam: Lamanya 6-7 jam Belum tidur
malam
- Jam …s/d… 21.00-04.00 -
- Kenyamanan stlh. Tidur Lebih segar -
- Kebiasaan sblm. tidur Menonton TV -
- Kesulitan Tidak ada -
- Upaya mengatasi - -
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari Belum mandi
 Keramas: Frekuensi Seminggu 2x -
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari Pagi dan malam -
 Ganti baju:Frekuensi 3x/hari -
 Memotong kuku: Frekuensi Satu minggu sekali Belum dipotong
 Kesulitan Tidak ada Tidak bisa melakukan
mandiri
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak bisa merawat diri secara mandiri karena lemah 1/2 badan, dan harus dibantu oleh
orang lain.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Menonton TV
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien bisa cepat sembuh dan pulang dari rumah
sakit
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat, dan
sesekali mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat dan mengaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 138/78 mmgh Suhu : 36.5
- Nadi : 72x/mnt Pernafasan : 20x/mnt
c. Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 60 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Simetris Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Merata Warna kulit kepala : Rambut hitam
ada uban
b. Mata : Bentuk : Simetris Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil : (√) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : -
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris Warna : Putih Pembengkakan : -
Nyeri tekan : - Perdarahan : -
Riw. Alergi: - Penyakit yg pernah terjadi : -
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Agak pucat Mukosa : lembab Lesi : -
Massa : - Warna Lidah : Pink pucat
Perdarahan gusi : - Karies : Ada
Kesulitan menelan : - Sakit tenggorokan : -
Gangguan bicara : bicara pelo, perot ke kiri
e. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang Lesi : -
Massa: - Nyeri : -
Fs. Pendengar : Baik Alat bantu pendengaran: -
f. Leher : Kekakuan :- Nyeri/Nyeri tekan : -
Benjolan/massa :- Keterbatasan gerak :-
3.Dada : Bentuk : Normal Pergerakan Dada : ekspansi dada
simetris
Nyeri/nyeri tekan: - Massa: -
Peradangan : -
Jantung : perkusi :
- Batas kanan atas ICS 2 lineal parasternal dextra.
- Batas kanan bawah ICS 4 lineal parasternal dextra.
- Batas kiri atas ICS 2 lineal parasternal sinistra.
- Batas kiri bawah ICS 4 mid clavicula sinistra.
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal
Paru : perkusi : suara sonor
Auskultasi: vesikuler
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa :- Nyeri/nyeri tekan :-
Bengkak : - Kesimetrisan : Simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka, asites (-) benjolan (-)
Auskultasi : peristaltik usus 10x/menit terdengan jelas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada massa dan
benjolan
Perkusi : terdengar hasil ketukan tympani di semua kuadran abdomen
6. Genetalia : Terpasang kateter
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Pada tangan 1 dan 5 , pada kaki 1 dan 5
Kontraktur : - Pergerakan : mengalami kelemahan
Deformitas : - Pembengkakan : -
Edema : - Nyeri/nyeri tekan : -
Pus : - luka :-
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna :Sawo matang jaringan parut : -
Lesi : - suhu : 36.5 tekstur: -
Turgor : <2 detik
 Kuku : warna : Kotor, kuning Lesi : -

pengisian kapiler: <2 detik

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Tanggal : 18/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Eritrosit 5.5 106/uL 3.5-5.5
Hemoglobin 14.9 g/dl 13.4-17.7
Hematokrit 44.7 % 40-47
MCV 81.9 fL 82-92
MCH 27.3 pg 27.0-31.0
MCHC 33.3 % 32.0-37.0
RDW-CV 10.8 % 11.0-17.0
RDW-SD 35.3 fL 37.0-49.0
Trombosit 180.000 103/uL 150.000-450.000
Lekosit 6.400 Sel/uL 4.300-10.300
Hitung Jenis
Neutrofil 42.0 % 40.0-73.0
Limfosit 38.6 % 15.0-45.0
Monosit 13.0 % 4.0-12.0
Eosinofil 5.2 % 0.5-7.0
Basofil 1.2 % 0.0-2.0
LIC 0.6 % 0.0-1.0

Imunoserologi
Anti SARS_CoV-2 (Hipro) 12.6 (Non Ug/mL Non Reaktif <48
Reaktif) Reaktif > 48

Pemeriksaan Radiologi :
Aortosclerosis

O. Terapi Pengobatan
Tanggal : 18 Maret

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1. Citicolin 250 mg 3x1 Injeksi IV, untuk mempercepat masa
pemulihan akibat stroke
2. Ranitidin 50 mg 3x1 Injeksi IV, untuk menangani asam lambung
berlebih
3. Antrain 500 mg 3x1 Injeksi IV, untuk analgetik (pereda nyeri)
4. Simvastatin 40 mg 1x1 Per Oral , menurunkan kadar kolesterol dalam
darah
5. Piracetam 200 mg 2x1 Per Oral, untuk mengurangi kerusakan fungsi otak
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

1. DS: Keluarga mengatakan Kehilangan daya otot Gangguan
Mobilitas Fisik
pasien bicara pelo, tangan
berhubungan
kanan dan kaki kanan masih Penurunan Otot dengan Penurunan
lemah, terasa berat dan sulit Kekuatan Otot
digerakkan.
DO: Kekuatan otot pada Perubahan sistem muskuloskeletal
ekstremitas atas kanan 1,
keluatan otot ekstremitas Gangguan Mobilitas Fisik
bawah kanan 1, kekuatan otot
ekstremitas atas kiri 5,
kekuatan ekstremitas bawah
kiri 5. Tidak bisa berjalan,
bergerak sangat terbatas, serta
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
2. Ds : Keluarga mengatakan
semua aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat.
Do : Tampak semua aktivitas
pasien dibantu keluarga dan
perawat.
Gangguan muskoloskeletal Defisit Perawatan
Diri berhubungan
dengan Kelemahan
Gangguan neuromuskular
Kelemahan

Defisit perawatan diri

3. Ds : Keluarga mengatakan Kekuatan Otot menurun Resiko Jatuh

tangan kanan dan kaki kanan
masih lemah, terasa berat dsn Gangguan keseimbangan
sulit digerakkan, klien juga
sedikit gelisah.
Do : Kekuatan otot ekstremitas Resiko Jatuh
kanan 1 , ekstremitas kiri 5.
Klien tampak gelisah dan tidak
nyaman, tampak terpasang
resiko jatuh di bed pasien,
rel/pengaman tempat tidur
pasien tampak tidak terpasang.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot
2. D.0109 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan
3. D.0143 Resiko Jatuh berhubungan dengan Kekuatan Otot Menurun
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Setelah diberikan tindakan Dukungan Mobilisasi
keperawatan selama 3x24 jam - Observasi
diharapkan Mobilitas Fisik 1. Identifikasi toleransi fisik
Membaik, dengan kriteria hasil : melakukan pergerakan
1. Keseimbangan membaik (5) 2. Identifikasi adanya nyeri atau
2. Pergerakan sendi membaik keluhan fisik lainnya.
(5) 3. Monitor frekuensi jantung dan
3. Koordinasi pergerakan tekanan darah sebelum memulai
membaik (5) mobilisasi
- Terapeutik
Dx.1 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
Kamis, 18 dengan alat bantu
Maret 2021 2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
menngkatkan pergerakan
- Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2.Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan.

Dx.2 Setelah diberikan tindakan Dukungan Perawatan Diri

keperawatan selama 3x24 jam
Kamis, 18
diharapkan Perawatan Diri
Maret 2021
Meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Mobilitas Fisik meningkat (5)
2. Tingkat kenyamanan
meningkat (5)
3. Koordinasi pergerakan
meningkat (5)
- Observasi
1. Monitor kebersihan tubuh
2. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
3. Monitor integritas kulit
- Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
2. Fasilitasi peralatan mandi
 4. Status Neurologi meningkat (5) 3. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
- Edukasi
1. Jelakan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien jika perlu.

Setelah diberikan tindakan Manajemen Keselamatan

keperawatan selama 3x24 jam Lingkungan
diharapkan Resiko Jatuh
- Observasi
Menurun, dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi Riwayat jatuh
1. Tingkat Cedera menurun (5) 2. Identifikasi karakteristik
2. Keseimbangan meningkat (5) lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
3. Mobilitas Fisik meningkat (5) 3. Monitor ketrampilan,
Dx.3 4. Ambulasi meningkat (5) keseimbangan, dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
Kamis, 18
- Terapeutik
Maret 2021
1. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
2.Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan [rosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kamis, 18 Dx.1 1. Mengukur tekanan darah S : Pasien mengatakan
Maret 2021 sebelum dilakukan tangan kanan dan kaki
mobilisasi kanan masih lemah
2. Mengatur posisi pasien
dalam keadaan semi fowler O : -K/U Cukup
3. Melakukan ROM pada -TD : 119/83 mmHg
kedua ekstremitas pasien N : 60x/mnt
4. Mengajarkan kepada RR : 20x/mnt
keluarga cara merubah Sh : 36 c
posisi pasien Sp02 : 97 %
- Tampak kelemahan
pada anggota gerak
sebelah kanan
- Kekuatan otot
ekstremitas kiri 5 ,
ekstremitas kanan 1
- Kebutuhan pasien
tampak dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Semua aktivitas pasien
dilakukan di tempat
tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Kamis, 18 Dx.2 1. Membantu pasien S : Pasien mengatakan
Maret 2021 bersama keluarga dalam kebutuhan mandi selalu
kebutuhan gosok gigi dibantu oleh keluarga dan
pasien perawat
2. Membantu pasien
bersama keluarga dalam O : Pasien tampak dibantu
kebutuhan mandi oleh keluarga dan perawat
3. Memantau integritas dalam kebutuhan sehari-
kulit pasien harinya termasuk mandi.
4. Memantau pembersihan Kekuatan Otot ekstremitas
kuku pasien kiri 5 , ekstremitas kanan 1

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 18 Dx.3 1. Mengkaji faktor yang S : Keluarga mengatakan
Maret 2021 dapat mempengaruhi anggota gerak sebelah
resiko jatuh kanan masih lemah
2. Gunakan rel sisi panjang
(pengaman) untuk O : Pasien tampak masih
mencegah jatuh dari gelisah, Tampak masih ada
tempat tidur tanda resiko jatuh di bed
pasien, Keluarga terkadang
masih lupa untuk
memasang rel bed.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Jum’at, 19 Dx.1 1. Mengukur tekanan darah S : Pasien mengatakan
Maret 2021 sebelum dilakukan tangan kanan dan kaki
mobilisasi. kanan sudah bisa
2. Mengatur posisi pasien digerakkan dengan
dalam keadaan semi topangan
fowler.
3. Melakukan ROM pada O : TD : 121/81 mmhg
kedua ekstremitas pasien N : 74x/mnt
4. Mengajarkan kepada Rr : 20x/mnt
keluarga cara merubah SH : 36.4 c
posisi pasien - Keadaan umum sedang
- Tampak kelemahan
pada anggota gerak
sebelah kiri
- Kekuatan Otot
ekstremitas kanan 2,
ekstremitas kiri 5
- Kebutuhan pasien
sebagian tampak dibantu
oleh keluarga dan perawat.

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Jum’at, 19 Dx.2 1. Membantu pasien S : Pasien mengatakan
Maret 2021 bersama keluarga dalam kebutuhan mandi sebagian
kebutuhan gosok gigi dibantu oleh keluarga
pasien
2. Membantu pasien O : Pasien tampak dibantu
bersama keluarga dalam sebagian oleh keluarga
kebutuhan mandi dalam kebutuhan sehari-
3. Memantau integritas harinya termasuk mandi.
 kulit pasien Kekuatan Otot ekstremitas
4. Memantau pembersihan kiri 5 , ekstremitas kanan 2
kuku pasien
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Jum’at, 19 Dx.3 1. Mengkaji faktor yang S : Keluarga mengatakan
Maret 2021 dapat mempengaruhi anggota gerak sebelah
resiko jatuh kanan masih lemah
2. Gunakan rel sisi Panjang
(pengaman) untuk O : Pasien tampak lebih
mencegah jatuh dari tenang, Tampak masih ada
tempat tidur tanda resiko jatuh di bed
pasien, Keluarga sudah
mengerti untuk selalu
memasang rel bed
(pengaman) pasien

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Sabtu, 20 Dx.1 1. Mengukur tekanan darah S : Pasien mengatakan
Maret 2021 sebelum dilakukan tangan kanan dan kaki
mobilisasi. kanan sudah bisa
2. Mengatur posisi pasien digerakkan.
dalam keadaan semi
fowler. O : TD : 138/81
3. Melakukan ROM pada N : 72x/mnt
kedua ekstremitas pasien Rr : 20 x/mnt
4. Mengajarkan kepada SH : 36.5 c
keluarga cara merubah - Keadaan umum baik
posisi pasien - Tampak kelemahan
pada anggota gerak
sebelah kanan berkurang
- Kekuatan Otot
ekstremitas kiri 5,
ekstremitas kanan 3
- Kebutuhan pasien
tampak dibantu sesekali
oleh keluarga
- Pasien sudah mulai
bisa beraktifitas

A : Masalah teratasi
 P : Hentikan Intervensi
Sabtu, 20 Dx.2 1. Membantu pasien S : Pasien mengatakan
Maret 2021 bersama keluarga dalam sudah bisa menggosok
kebutuhan gosok gigi gigi, untuk mandi pasien
pasien sudah bisa sebagian
2. Membantu pasien mandiri
bersama keluarga dalam
kebutuhan mandi O : Pasien dibantu sesekali
3. Memantau integritas oleh keluarga untuk
kulit pasien mandi,
4. Memantau pembersihan Kekuatan Otot ekstremitas
kuku pasien kiri 5 , ekstremitas kanan 3

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
Sabtu, 20 Dx.3 1. Mengkaji faktor yang S : Pasien mengatakan
Maret 2021 dapat mempengaruhi anggotra gerak sebelah
resiko jatuh kanan sudah bisa
2. Gunakan rel sisi Panjang digerakkan
(pengaman) untuk
mencegah jatuh dari O : Tidak terpasang tanda
tempat tidur resiko jatuh, terpasang
pengaman untuk rel bed.

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi