FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By.P No Reg : 119233
Usia : 4 hari Tanggal MRS : 13 – 04-2021
Nama orang tua : Ny.A Tanggal Pengkajian : 13 – 04 - 2021
Pekerjaan orang tua : Swasta/IRT
Alamat : Gondanglegi
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: SMP
Diagnosa Medis : Ikterik Neonatorum

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : Ibu pasien mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit
karena mata dan tubuh anaknya berubah kuning sejak kemarin

b. Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan tubuhnya

menguning

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : Ibu pasien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya ke
bidan desa dan control usg ke RS Mitra Delima ibu di ajurkan banyak mengkonkumsi
buah dan sayur, mendapatkan penyuluhan persiapan menjelang persalinan. Selama
hamil ibu mendapatkan vitamin dan suplemen penambah darah. Ibu mengalami
kenaikan berat badan selama hamil adalah 10 kg.

b. Natal : Ibu mengatakan ketuban sudah pecah pada jam 06.00

pagi ibu pergi ke rumah bidan pukul 08.00 sudah pembukaan 4 kemudian pukul 14.00
bayi lahir secara spontan pervaginam

c. Post Natal : Bayi lahir secara spontan pervaginam A-S 7-9 , nafas spontan
tanpa bantuan alat nafas.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : Ibu pasien mengatakan pasien setelah pulang
dari rs belum pernah sakit

b. Riwayat dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah

sakit sampai masuk ke rumah sakit

c. Riwayat pengobatan : Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat

pengobatan sebelumnya pasien hanya di jemur setiap pagi

d. Riwayat tindakan Medis : Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat

tindakan medis sebelumnya
 e. Riwayat alergi : Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi yang di
derita anaknya

f. Riwayat kecelakaan : Ibu pasien mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan sebelumnya

g. Riwayat imunisasi : Sudah di imunisasi Hepatitis B tanggal 09-04-

2021
h. Pola Asuh : Diasuh sendiri oleh ibu kandung
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu : Belum ada
j. Genogram :

Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= laki-laki meninggal
= perempuan meninggal
= pasien

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (jelaskan dan dibuat genogram)

Dari genogram diatas nenek pasien dari ibu sudah meninggal serta kakek pasien dari
ayah juga meninggal, pasien memiliki kakak laki-laki . Ibu mengatakan tidak ada
riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien.

6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS
1. Pola Nutrisi Pasien diberi minum asi Pasien minum asi
- Makanan saat bayi terbangun dan eksklusif dengan
- Cairan menangis saja menyusu pada ibunya,
pasien diberikan asi
setiap 3 jam sekali
2. Pola Eliminasi Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan
sehari bisa mengganti setelah mrs sudah
pempers kurang lebih 5x mengganti pempers
 sehari sebanyak 3x
3. Pola Istirahat & Tidur Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan
pasien selalu tidur pasien sering terbangun
dirumah, hanya beberapa dan rewel
kali saja menangis
4. Personal hiegiene Ibu pasien mengatakan Pasien dimandikan sehari
pasien dimandikan sehari 2x
2x
5. Aktivitas Aktivitas mobilisasi Aktivitas mobilisasi
dilakukan sendiri, minum dilakukan sendiri,
disusui, untuk toileting minum disusui, untuk
pasien menggunakan toileting pasien
pampers. menggunakan pampers.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Tanda-tanda Vital : Sh : 36,9 C, HR : 142x/mnt, RR : 46x/mnt
c. Pemeriksaan Kepala : Kepala simetris, tidak ada lesi, ubun- ubun
masih lunak, Sutura sagitalis tepat tidak terpisah.
d. Pemeriksaan Leher : leher normal tidak ada kelainan
e. Pemeriksaan Thorax : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada..
1. Jantung : Bunyi jantung S1/S2 tunggal , tidak ada suara tambahan
2. Paru : Suara pernafasan normal, vesikuler
3. Mammae : Tidak tampak kelainan
4. Ketiak : Tidak tampak kelainan
f. Pemeriksaan Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran limfa
dan tidak ada kelainan kongenital. Bising usus tidak terdengar.
g. Pemeriksaan Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah lengkap, tidak ada
keluhan gerak
h. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang : Bentuk normal, tulang belakang tepat
berada di tengah, tidak ada lesi atau kelainan lain
i. Pemeriksaan Genetalia : Tidak tampak kelainan
j. Pemeriksaan Integumen : warna kulit jaundice pada wajah dan tubuh
bagian atas, tidak ada sianosis di seluruh tubuh, turgor kulit kurang baik. Kulit terlihat
kering dan mengelupas pada seluruh tubuh.
k. Pemeriksaan Neurologi :
1. Reflek Moro : Bayi menimbulkan gerakan terkejut ketika diberikan sentuhan
mendadak
2. Reflek Menggenggam : Jari tangan bayi menggenggam ketika disentuh oleh
tangan
3. Reflek Roating : Bayi menoleh sewaktu pipinya disentuh dengan jari
 4. Reflek Sucking : Hisapan bayi pada putting susu kuat

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 13-04-2021
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Bilirubin Total 16,2 mg/dL 1,4 – 8,7

2 Bilirubin Direct 0,74 mg/dL 0,26 – 2,2

3 Bilirubin Indirect 15,46 mg/dL 1,14 – 6,50

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

Belum terkaji karena bayi usia 4 hari

10. TERAPI
Fototerapi 2x24 jam
Asi Eksklusif

11. KESIMPULAN
Pengkajian pada By.P terdapat bayi ikterik mata dan kulit tubuh bayi , ditunjang dengan
hasil bilirubin 16,2 mg/dL, akan dilakukan perencanaan fototerapi 2x24 jam, dengan
implementasi sesuai intervensi dan SOP yang berlaku di RS , evaluasi dari pasien
tersebut masalah teratasi dan KRS.

12. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang : Rumah sendiri
b. Transportasi pulang : Mobil
c. Dukungan keluarga : Baik
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : BPJS
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Dirawat mandiri
f. Pengobatan :-
g. Rawat jalan ke : Faskes puskesmas
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Asi Eksklusif dilanjut diminumi
3 jam sekali
i. Keterangan lain : apabila ada kegawatan sewaktu-
waktu kie ke faskes pertama

Kepanjen, 13 Maret 2021

Perawat,

(Erlita Hafidhati)
 ANALISA DATA
Nama : By.P
Usia : 4 hari
No Reg : 119233

NO Data Pendukung Masalah Etiologi

DS: Ibu bayi mengatakan: Ikterik Neonatus Hiperbillirubinemia

- Kulit bayi berwarna kuning

- Mata bayi kuning
- Terjadi sejak 2 hari yang lalu

DO:

- RR: 46x/ menit

- Nadi: 142x/ menit
- Mata bayi terlihat kuning
- Kulit pada wajah dan bagian
tubuh atas berwarna kuning
- Bilirubin indirect: 15,46
mg/dL

DS: ibu mengatakan: Ketidakseimbangan Intake cairan

cairan kurang dari inadekuat
- Bayinya malas minum
kebutuhan tubuh
- Bayi menyusu hanya sedikit
- Refleks hisap kuat
DO:

- Bayi minum hanya 120 cc

perhari dengan menyusu ibu
- Membran mukosa kering
- Kulit tampak kering
- Suhu: 37,2 OC
- Nadi: 130x/menit
Ds : : ibu mengatakan: Kerusakan Fototerapi
integritas kulit
- Bayi harus difototerapi
DO :
- Kulit pasien terlihat kering
- Kulit pasien terlihat
kekuningan
- Kulit bayi mengelupas pada
seluruh tubuh
- Turgor kulit baik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By.P
Usia : 4 hari
No Reg : 119233

No Dx Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1 Ikterik nenonatus Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda
berhubungan keperawatan 3x24 jam, icterus
dengan ikterik berkurang dengan 2. Observasi tanda-tanda vital
hiperbillirubinemia kriteria hasil : 3. Tutup mata bayi saat
- Ibu tetap menyusui fototerapi
4. Kolaborasi untuk
bayinya
fototerapi
- Ibu mengetahui cara 5. Tempatkan lampu
fototerapi diatas bayi
merawat bayi
dengan ketinggian yang
- Tanda-tanda vital sesuai
6. Anjurkan ibu untuk tetap
dalam batas normal
menyusui bayi lebih sering
- Ibu mengetahui 7. Jelaskan pada ibu tentang
cara merawat bayi ikterus
pencegahan
8. Jelaskan pada ibu tentang
komplikasi pencegahan komplikasi
9. Kolaborasi cek bilirubin
post fototerapi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital

cairan kurang dari
keperawatan selama 2x24 2. Catat input dan output
kebutuhan tubuh
berhubungan jam, asupan cairan bayi cairan
dengan intake
adekuat dengan kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi
cairan in adekuat
4. Anjurkan ibu untuk
- Asupan cairan
memberikan ASI lebih
170cc/hari
banyak
- Turgor kulit baik
5. Kolaborasi pemberian
- Membran mukosa cairan parenteral
lembab
3 Kerusakan Setelah dilakukanasuhan 1. Kaji tanda-tanda kerusakan
integritas kulit
keperawatan selama 2x24 pada kulit
berhubungan
dengan fototerapi jam, kerusakan kulit 2. Mandikan bayi dengan air
berkurang dengan kriteria hangat dan gunakan sabun
hasil: khusus bayi
3. Oleskan lotion atau baby
- Kulit terlihat lembab oil
- Pengelupasan kulit 4. Jelaskan pada pasien
berkurang tentang perawatan bayi
5. Kolaborasi untuk
pemberian salep
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : By.P
Usia : 4 hari
No Reg : 119233
Tgl/Jam No Dx.Kep Implementasi
13-04-2021 1 1. Memonitor derajat icterus bayi
2. Mengukur TTV
3. Memberikan penutup mata
pada bayi
4. Berkolaborasi dalam
pemberian sinar fototerapi
5. Menempatkan lampu fototerapi
diatas bayi sesuai ketinggian
yang sesuai
6. Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan bayi fototerapi
7. Menjelaskan pada ibu untuk
mencegah komplikasi pada
bayi
8. Berkolaborasi dalam
pengecekan bilirubin post
fototerapi
13-04- 2 1. Memonitor input dan output
2021 cairan
2. Memonitor status hidrasi
3. Menganjurkan ibu
memberikan asi lebih banyak
13-04- 3 1. Mengobservasi tanda – tanda
2021 kerusakan pada kulit
2. Memandikan bayi dengan air
hangat dan gunakan sabun
khusus bayi
3. Mengoleskan lotion atau baby
oil
4. Menjelaskan pada pasien
tentang perawatan bayi
14-04- 1 1. Memonitor derajat icterus bayi
2021 2. Mengukur TTV
3. Menempatkan lampu
Evaluasi
S : Ibu pasien mengatakan
bayi rewel dan tidak mau
diturunkan dari gendongan
O : - Hr : 146x/m , RR :
46x/m , Sh : 36,6 C
- Derajat kreamer 3
- Mata bayi terlihat
kuning
- Bayi tampak
menangis dan rewel
- Ibu masih tampak
bingung dengan
bayinya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
bayinya malas minum,
menyusu hanya sebentar.
O : - Membran mukosa
kering
- Kulit tampak kering
- Bayi tampak
menyusu hanya
sebentar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
kulit bayinya mengelupas
O : - kulit pasien terlihat
kering
- Kulit pasien terlihat
kekuningan
- Kulit bayi
mengelupas pada
seluruh tubuh
- Turgor kulit baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
bayi sudah mulai tenang
O : - Hr : 144x/m , RR :
 fototerapi diatas bayi sesuai
ketinggian yang sesuai
4. Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan bayi fototerapi
5. Menjelaskan pada ibu untuk
mencegah komplikasi pada
bayi
14-04- 2 1. Memonitor input dan output
2021 cairan
2. Memonitor status hidrasi
3. Menganjurkan ibu
memberikan asi lebih banyak
14-04- 3 1. Mengobservasi tanda – tanda
2021 kerusakan pada kulit
2. Memandikan bayi dengan air
hangat dan gunakan sabun
khusus bayi
3. Mengoleskan lotion atau baby
oil
4. Menjelaskan pada pasien
tentang perawatan bayi
15-04- 1 1. Memonitor derajat icterus bayi
2021 2. Mengukur TTV
3. Menempatkan lampu
fototerapi diatas bayi sesuai
ketinggian yang sesuai
4. Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan bayi fototerapi
5. Menjelaskan pada ibu untuk
mencegah komplikasi pada
bayi
48x/m , Sh : 36,7 C
- Derajat kreamer 2
- Mata bayi terlihat
kuning
- Bayi terlihat tidur di
box bayi
- Ibu pasien mulai
tenang merawat
bayinya
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
bayinya sudah mulai banyak
minum
O : - Membran mukosa
lembab
- Kulit tampak sedikit
kering
- Bayi tampak menyusu
lebih lama
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
kulit bayinya sudah tidak
mengelupas seperti kemarin
O : - Kulit pasien terlihat
sedikit kering
- Turgor kulit baik
- Ibu pasien tampak
rutin mengolesi baby
oil
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
bayinya tenang dan tidak
rewel
O : - Hr : 148x/m , RR :
44x/m , Sh : 36,5 C
- Derajat kreamer 2
- Bayi tampak tenang
dan tidur di box bayi
- Ibu tampak telaten
merawat bayinya
- Hasil Billirubin total
post foto terapi 9.86
mg/dL

15-04- 2 1. Memonitor input dan output
2021 cairan
2. Memonitor status hidrasi
3. Menganjurkan ibu
memberikan asi lebih banyak
15-04- 3 1. Mengobservasi tanda – tanda
2021 kerusakan pada kulit
2. Memandikan bayi dengan air
hangat dan gunakan sabun
khusus bayi
3. Mengoleskan lotion atau baby
oil
4. Menjelaskan pada pasien
tentang perawatan bayi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan 3
jam sekali meminum ii
bayinya
O : - Membran mukosa
lembab
- Kulit tampak lembab
- Bayi tampak
menyusu dengan
kuat
- Ibu pasien terlihat
ceria
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
S : Ibu pasien mengatakan
kulit bayinya sudah tidak
mengelupas
O : - Kulit paien tampak
lembab
- Ibu pasien rutin
mengolesi baby oil
- Turgor kulit baik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi