ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA Ny. P G1P0A0 UK 40+2 MINGGU

DI KLINIK PRATAMA NASYIFA MEDIKA
Hari/Tanggal Pengkajian Intepretasi Data Diagnose Antisipasi Intervensi Implementasi Evaluasi
potensial
Selasa, DS : a. Diagnosa kebi- Tidak ada Tidak ada 1. lakukan penga- 1. melakukan penga- 1. telah dilakukan peng
03-03-2020 a. ibu mengatakan Danan : Was an 10 Was an 10 yaitu : Awasan 10.
Jam 11.30 Perutnya kenceng- Ny. P umur 23 tahun TD BR TD : 110/70 mmHg
WIB Kenceng sejak pukul G1P0A0 UK 40+2 mi- N Kontraksi N : 80x/ menit
02.00 WIB Nggu, janin tunggal, S Tanda gejala S : 36,8oC
b. ibu mengatakan Hidup intra uteri, RR KK RR : 21x/ menit
Ini kehamilan perta- Preskep, keadaan DJJ tanda gejala DJJ : 130x/ menit
Ma dan tidak pernah Normal, inpartu kala Kala II BR : tidak ada
Keguguran II fase laten HIS : 4.10’.30”
c. ibu mengatakan PPV : lendir darah
HPHT tanggal 01-03- b. masalah : KK : utuh
2020 Nyeri perut bagian Tanda gejala kala II :
Bawah sampai ke Belum ada.
DO : Punggung 2. anjurkan ibu 2. menganjurkan ibu 2. ibu bersedia untuk
KU : baik Makan dan minum Makan nasi, sayur, Makan roti dan minum
Kesadaran : compos- c. kebutuhan : Di sela kontraksi Roti dan minum air Air putih disela kontrak
Mentis Berikan masase pada Putih, teh di sela kont si
TD : 110/70 mmHg Punggung ibu dan Raksi II untuk menam
N : 80x/ menit Posisi miring ke kiri Bah energi
o
S : 36,8 C 3. anjurkan ibu 3. menganjurkan ibu 3. ibu sudah bisa Teknik
RR : 21x/ menit Untuk Teknik relak Untuk relaksasi deng relaksasi
DJJ : 130x/ menit sasi An cara menarik nafas
TFU: 31 cm Lewat hidung dan di
HIS : 4.10’.30” Kleluarkan melalui
KK : utuh Mulut untuk mengu-
Hodge : H II Rangi rasa nyeri
VT : ᴓ4 cm 4. anjurkan ibu dal 4. menganjurkan ibu 4. ibu memilih posisi
Am posisi senyam Untuk posisi senyam Miring ke kiri sebagai
An mungkin An mungkin, yaitu Posisi nyaman
Posisi miring ke kiri
 Atau litotomi
5. berikan dukung 5. memberikan duku 5. dukungan pada ibu
An pada ibu Ngan pada ibu saat Telah diberikan
Bersalin untuk mem-
Bangun kepercayaan
Selasa, DS : a. diagnose kebidan Tidak ada Tidak ada 6. kenali tanda dan 6. mengenali tanda 6. tanda dan gejala
03-03-2020 Ibu mengatakan An : Gejala kala II Dan gejala kala II Kala II
Jam 15. 30 Kenceng-kenceng se- Ny. P umur 23 tahun a. adanya dorongan
WIB Makin teratur G1P0A0 UK 40+2 Kuat ingin meneran
Minggu, janin tungg- b. regangan otot sfing
DO : Al, hidup intra uteri, Ter ani dan vagina
KU : baik Preskep, puki, dalam c. perineum terlihat
Kesadaran :compos- Persalinan kala I fase Menonjol dan sfingter
Mentis aktif Ani terlihat membuka
N : 82x/ menit
RR : 20x/ menit b. masalah :
DJJ : 148x/ menit Nyeri perut bagian
HIS : 15.10’.30” Bawah sampai ke
PPV : lendir darah Pinggang
VT : ᴓ 10 cm
Tanda gejala kala II c. kebutuhan :
Lakukan masase
Pada punggung ibu
Dan anjutkan ibu
Banyak minum sari
Kurma agar memiliki
Tenaga ketika mene
ran

Selasa, DS : a. diagnose kebida- Tidak ada Tidak ada 1. lakukan pertolo- 1. melakukan pertolo- 1. telah di lakukan per-
03-03-2020 Ibu mengatakan Nan : Ngan persalinan 60 Ngan persalinan 60 Tolongan persalinan
Jam : 16.00 Kenceng-kencengnya Ny. P umur 23 tahun langkah Langkah 60 langkah
WIB Semakin teratur G1P0A0 UK 40+2 2. pastikan keleng- 2. memastikan keleng- 2. alat dan bahan telah
DO : Minggu, janin tungg- Kapan alat, obat- Kapan alat partus set disiapkan
KU : baik Al, hidup intra uteri, Obatan esensial Seperti kateter, 2 klem
Kesadaran : compos- Preskep, puki, dalam Dan alat penatalak- Tali pusat, gunting ep-
Mentis Persalinan kala II Sanaan asfiksia Isiotomi, umbilical
N : 83x/ menit Fase aktif Cord, jarum, gunting
RR : 21x/ menit Tali pusat.
DJJ : 150x/ menit b. masalah : a. perlengkapan ibu,
HIS : 15.10’.30” Nyeri perut bagian Waslap, handuk, jarik,
PPV : lendir darah Bawah yang menja- Baju ibu, celana dalam
VT : ᴓ 10 cm Lar sampai ke pung- b. perlengkapan bayi
Tanda dan gejala Gung Baju, bedong, obat-
Kala II Obatan esensial (oksi-
c. kebutuhan : Tosin dan vit K) serta
Lakukan masase Alat-alat penatalaksa-
Pada punggung ibu Naan asfksia yaitu :
Dan anjurkan ibu Tempat datar kering,
Untuk banyak minum 2 kain handuk kering,
Sari kurma agar me- Lampu sorot bawah
Miliki tenaga untuk Jarak 60cm
mengejan 3. pakai APD 3. memakai APD yaitu, 3. APD telah dipakai
Celemek, masker,
Kacamata, sepatu
Boot, cap
4. lepaskan jam 4. melepas jam tangan 4. jam tangan dan per-
Tangan dan perhi- Dan perhiasan lalu Hiasan sudah di lepas
Asan lalu cuci Cuci tangan Dan tangan sudah
tangan bersih
5. pakai sarung 5. memakai sarung 5. sarung tangan telah
Tangan DTT Tangan DTT dipakai
6. masukkan oxy- 6. masukkan oxytocin 6. oxytocin dan vit K
Tocin kedalam Dan vit K kedalam Telah di masukan ke
Spuit 3 cc untuk Spuit dengan one Dalam spuit
Sejumlah 0,05 cc Hand teknik
7. bersihkan vulva 7. membersihkan 7. vulva dan perineum
Dan perineum Vulva dan perineum Telah dibersihkan
Dengan menggunakan
Kapas dan air DTT dari
 Depan ke belakang
8. lakukan pemeri- 8. melakukan pemeri- 8. ᴓ : 10 cm
Ksaan dalam(VT) Ksaan dalam (VT) Penurunan : 0/5
Hodge : IV
Presentasi : kepala
KK : jernih
9. dekontaminasi 9. melakukan dekon- 9. ssarung tangan telah
Sarung tangan Taminasi sarung Di dekontaminasi dan
Tangan dengan cara Tangan telah di celup-
Mencelupkan sarung Kan kedalam larutan
Tangan ke dalam laru- Klorin 0,5% kemudian
Tan klorin 0,5% lalu Cuci tangan
Mencuci tangan
10. periksa DJJ 10. memeriksa DJJ 10. DJJ : 130x/ menit
Saat tidak ada kontra-
Ksi
11. beritahu hasil 11.memberitahu ibu 11. ibu telah me-
Pemeriksaan Bahwa pembukaan ngetahui hasil
Kepada ibu Lengkap dan janin pemeriksaan
baik- baik saja
12. minta keluarga 12. meminta keluarga 12. keluarga bersedia
Untuk men- Untuk mendampingi Mendampingi ibu
Dampingi ibu Ibu dan menyiapkan
Posisi yang nyaman
13. lakukan 13. lakukan bimbingan 13. bimbingan meneran
telah dilakukan
Bimbingan Meneran pada ibu
Meneran Yaitu :
a. Cara meneran
Yang aktif dan benar
b. Perbaiki cara
Meneran
c. Membantu me
Ngambil posisi yang
Nyaman
 d. Istirahat di
Antara kontraksi
e. Keluarga
Member semangat
Pada ibu
f. Beri makan /
Minum saat tidak ada
Kontraksi
14. anjurkan ibu 14. menganjurkan ibu 14. ibu beristirahat
Mengambil posisi Untuk mengambil Miring ke kiri
Yang nyaman Posisi yang nyaman
15. letakkan handuk15. meletakkan handuk15. handuk telah di
Bersih diatas perut Bersih diatas perut ibu Letakkan diatas perut
ibu Ibu
16. letakkan kain 16.meletakkan kain 16. kain telh diletakkan
Bersih dilipat ⅓ Bersih yang dilipat⅓ Dibawah bokong ibu
Bagian dibawah
Bokong ibu
17. buka partus set 17. membuka partus 17. partus set telah
Dan pastikan Set dan memastikan Disiapkan
lengkap Kelengkapan alat yaitu:
Gunting tali pusat,
Klem tali pusat,
Benang steril, gunting
Episiotomy,½ koher,
Kateter, handscoon,
18. pakai sarung 18. memakai sarung 18. sarung tangan telah di
Tangan DTT Tangan DTT dipakai
19. lindungi 19. melindungi 19. perineum telah di
Perineum dengan Perineum dengan Lindungi dengan
Tangan dilapisi Tangan yang dilapisi Tangan kanan yang di
Kain dengan tangan Kain saat kepala Lapisi kain dengan baik
Lain berada di Tampak 5-6cm dan Dan kepala telah lahir
Vertex dan mem- Tangan lain berada
Bantu lahirnya Di vertex untuk men-
kepala Cegah posisi defleksi
Maksimal kemudian
Membantu lahirnya
kepala
20. periksa 20. memeriksa ke 20. tidak ada lilitan
Kemungkinan ada Mungkinan adanya Pusat
Nya lilitan tali Lilitan tali pusat
Pusat
21. tunggu kepala 21. menunggu kepala 21. kepala bayi me
Bayi melakukan Bayi melakukan Lakukan putaran paksi
Putaran paksi luar Putaran paksi luar Luar secara spontan
Secara sppontan Secara spontan
22. pegang kepala 22. memegang kepala 22. bahu depan dan
Bayi secara Bayi secara biparietal Belakang telah di
biparietal Lalu gerakkan kepala lahirkan
Bayi secara lembut
Ke arah bawah untuk
Melahirkan bahu
Depan dan mengarah
Kan keatas untuk me
Lahirkan bahu
belakang
23. sangga 23. menyangga pada 23. bahu, lengan atas
Bahu mulai dari lengan Telah dilahirkan
Dengan tangan kanan
24.selusuri mulai 24. menelusuri badan 24. seluruh badan bayi te
Dari bagian lengan, Bayi mulai dari lengan Telah lahir jam :
Punggung belakang punggung , pinggang
Sampai kaki Sampai ke2 mata kaki
Dan selipkan jari
Telunjuk diantara ke2
Mata kaki
25. lakukan 25. melakukan 25. bayi menangis kuat
Penilaian sepintas Penilaian sepintas Warna kulit kemerahan
Mengenai tangisan Gerakan aktif, nafas
 Bayi, warna kulit, Normal, jenis kelamin
Gerakan dan RR bayi
26. keringkan bayi 26. mengeringkan 26. bayi telah dibersih
Tubuh bayi dengan Kan tanpa menghilang
Handuk yang ada di Kan verniks caseosa
Atas perut ibu (muka,
Seluruh tubuh kecuali,
Telapak tangan) dan
Tanpa menghilangkan
Verniks caseosa
27. periksa adanya 27. memeriksa adanya 27. tidak ada ke
Kehamilan ganda Kehamilan ganda Hamilan ganda
28 beritahu ibu 28. memberitahu ibu 28. ibu telah diberitahu
Akan disuntik Akan disuntik Akan disuntik oxytoksin
oxytoksin oxytoksin
29. menyuntikkan 29. menyuntikkan 29. oxytoksin telah
Oxytoksin pada Oxytoksin pada Disuntikkan
Paha atas bagian Paha atas bagian Jam : 16.40 WIB
Distal lateral Distal lateral
30. jepit tali pusat 30. menjepit tali pusat 30. tali pusat telah
Antara 3cm dan dari Di klem pada 2 tempat
Pusat 2cm dari klem Yang berbeda
pertama
31. potong tali 31. memotong tali 31. tali pusat telah
Pusat Pusat diantara 2klem Dipotong
Tali pusat dengan
Gunting tali pusat
32. lakukan IMD 31. melakukan IMD 32. bayi berhasil IMD
Dengan meletakkan Dalam waktu 1 jam
Bayi diatas dada ibu
Usahakan kulit bayi
menempel dan biar
Kan bayi mencari
Puting sendiri
33. selimuti dan 33. menyelimuti bayi 33. bayi telah dihangat
 Pasangkan topi Dan memasangkan Kan
bayi Topi bayi
Selasa, DS : ibu mengatakan Diagnose kebidanan Tidak ada Tidak ada 34. pindahkan klem hi
34. memindahkan klem34. klem telah di
03-03-2020 Perutnya mules Ny. P umur 23 tahun hingga berjarak Hingga berjarak 5-10 Pindahkan hingga ber
Jam : 16.40 G1P0A0 UK 40+2 5-10 cm dari vulva Cm dari vulva Jarak 5-10cm
WIB DO : Minggu, janin tung- 35. letakkan tangan di
35. ketika tangan di 35. PTT telah dilakukan
a. adanya semburan Al, hidup, intra uteri, Diatas simpisis Atas simfisis pubis dan
Darah dari jalan lahir Preskep, puka, dalam Tangan lain melakukan
b. uterus globuler Persalinan kala III PTT
c. tali pusat bertam- 36. lakukan PTT 36. ketika ada 36. PTT telah dilakukan
Ah panjang Kontraksi tali pusat Dan tali pusat ber
Ditarik kearah bawah Tambah panjang
Sejajar lantai dan
Tangan lain berada
Di posisi dorso kranial
37. lakukan 37. melakukan pe 37. peregangan tali
Peregangan dorso Regangan tali pusat Pusat telah dilakukan
Cranial hingga Sesuai poros jalan Dan plasenta terlepas
Plasenta terlepas Lahir dan posisi dorso
Cranial sampai
Plasenta lepas
38. lahirkan 38.melahirkan 38. plasenta telah
Plasenta Plasenta dengan me Lahir dengan selaput
Nangkap plasenta Kotiledon lengkap
Menggunakan 2 Jam : 16.45 WIB
Tangan saat plasenta
Muncul lalu putar
Searah jarum jam
Tunggu seluruh
Selaput kotiledon ter
Pilin dan lahirkan
plasenta
39. lakukan 39. melakukan 39. kontraksi uterus
Massase uterus Massase uterus ±15 Baik
Detik secara sirkules
40. periksa ke-2 40. memeriksa ke-2 40. panjang tali pusat
Sisi plasenta Sisi plasenta dengan : 43 cm
Menggunakan kasa Kotiledon : 17
Diameter : 12 cm
Tebal : 2 cm
41. evaluasi 41. mengevaluasi 41. tidak terjadi lasera-
Kemungkinan Kemunngkinan adanya si
laserasi Laserasi pada vagina
Dari jalan lahir
42. pastikan 42. memastikan 42. perut ibu keras dan
Kontraksi uterus Kontraksi uterus ber Tidak ada perdarahan
Baik dan tidak ada Jalan dengan baik dan
perdarahan Tidak ada perdarahan
43. celupkan 43. mencelupkan 43. tangan telah dicuci
Tangan kedalam Tangan yang masih Dengan larutan
Larutan klorin 0,5% Memakai sarung Klorin 0,5% semua per
Tangan kedalam larutanAlatan
n direndam
klorin 0,5% bersihkan
Noda darah dan cairan
Tubuh, lepaskan
Secara terbalik dan
Rendam selama 10
menit
44. biarkan bayi 44. membiarkan bayi 44. bayi berada di dada ibu
Di dada ibu selama Di dada ibu selama
±1 jam 1 jam
45. periksa antro- 45. memeriksa antro- 45. PB : 48 cm
Pometri bayi dan Pometri bayi yang me BB: 3.100 gr
Vit K Liputi PB,BB,LK,LD, LK/LD: 33/30 cm
LILA lalu memberikan LILA : 10 cm
Vit K Vit K telah diberikan
Di paha kiri dengan
Dosis 1mg
46. berikan 46. memberikan 46. imunisasi HB0
Imunisasi HB0 Imunisasi HB0 Telah diberikan secara
 IM 0,5ml di paha
Kanan bayi
47. lanjutkan pe 47. melanjutkan 47. kontraksi uterus
Mantauan Pemantauan Baik dan tidak ada PPV
Kontraksi dan Kontraksi dan pen
Cegah PPV Cegahan PPV
48. anjurkan ibu 48. menganjurkan ibu 48. ibu sudah bisa
Untuk massase Melakukan massase Massase dengan baik
uterus Uterus dan menilai
kontraksi
49. evaluasi dan 49. mengevaluasi dan 49. jumlah kehilangan
Estimasi ke Mengestimasi ke darah
Hilangan darah Hilangan darah dengan
Memeras kain yang
Dibawah bokong
50. periksa TTV dan 50. melakukan 50. TTV. TD: 110/80 mmHg
Kandung kemih Pemeriksaan TTV dan N: 80x/ menit
ibu Kandung kemih ibu RR:20x / menit
S: 36,7ᵒC
Kandung kemih: 15 cc

51. periksa 51. memeriksa 51. RR : 48x/ menit

Kembali kondisi Kembali kondisi bayi Suhu :36,7 ᵒC
bayi Yang meliputi RR
Dan suhu
52. tempatkan 52.menempatkan 52. peralatan bekas
Semua peralatan Semua peralatan Pakai telah diletakkan
Bekas pakai dalam Bekas pakai dalam Dalam larutan klorin
Larutan klorin 0,5% Larutan klorin 0,5% 0,5%
53. buang bahan 53. membuang bahan 53. sampah telah di
terkontaminasi Terkontaminasi pada Buang sesuai jenisnya
Tempat smpah yang
sesuai
54. bersihkan ibu 54. membersihkan ibu 54. ibu telah
Dengan air DTT mulai Dibersihkan
 Dari paha, vulva
Hingga punggung
55. pastikan ibu 55. memastikan ibu 55. ibu terlihat nyaman
Merasa nyaman Merasa nyaman Dan dapat member ASI
Dengan memakai Dengan baik
Baju dan membantu
Ibu untuk member
Kan ASI
56. dekontaminasi 56. dekontaminasi 56. tempat bersalin
Tempat dengan Tempat bersalin Sudah bersih
Larutan klorin 0,5% Dengan klorin 0,5%
57.celupkan 57. mencelupkan 57. sarung tangan
Sarung tangan Sarung tangan kotor Telah dicelupkan ke
Kotor dalam Dalam larutan klorin Dalam larutan klorin
Larutan klorin 0,5% 0,5%
0,5%
58. lepaskan 58. melepaskan 58. sarung tangan
Sarung tangan Sarung tangan kotor Sudah dilepaskan
Secara terbalik Dalam larutan klorin Secara terbalik dan
Dan rendam dalam 0,5% Direndam dalam
Larutan klorin 0,5% Larutan klorin 0,5%
59. cuci tangan 59. mencuci tangan 59. tangan sudah
Dengan 7langkah Bersih
Dengan sabun dan
Air mengalir
60. lengkapi 60. melengkapi 60. partograf lengkap
Partograf Partograf
Pemantauan 2jam Melakukan pe Jam: 18.15 WIB
Post partum Mantauan 2jam TD ; 120/80 mmHg
1jam pertama dan Pertama post partum N : 82x/ menit
1jam kedua Pada 1jam pertama S : 36,7ᵒC
Setiap 15 menit dan TFU : 2 jari di bawah
pusat
1jam kedua setiap Kontraksi : uterus keras
15 menit Kandung kemih: kosong
Perdarahan: ±10cc

Jam : 18.40 WIB

TD : 120/70 mmHg
N :84x/ menit
S : 36,2ᵒC
TFU : 2 jari dibawah
pusat
Kontraksi : uterus keras
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : ±10cc

Jam : 18.55 WIB

TD : 120/70 mmHg
N : 82x/ menit
S : tidak dilakukan
TFU : 2 jari di bawah
pusat
Kontraksi : uterus kuat
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : ±10cc

Jam : 19.05 WIB

TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
S : tidak dilakukan
TFU : 2 jari di bawah
pusat
Kontraksi :uterus keras
Kandung kemih : kosonh
Perdarahan : ±10 cc

Jam : 18.15 WIB

TD : 120/70 mmHg
N : 82x/ menit
S :36,2ᵒC
TFU : 2 jari dibawah
pusat
Kontraksi : uterus keras
Kandung kemih :kosong
Perdarahan :± 10 cc

Jam : 10.30 WIB

TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,2 ᵒC
TFU : 2 jari di bawah
pusat
Kontraksi uterus keras
Kandung kemih :kosong
Perdarahan :±10 cc