PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CITTA KECAMATAN CITTA
Jl. A. Abd. Muis No. 35 No Hp (Call Center) : 081354767977 Email : puskesmas.citta@gmail.com

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk meningkatkan
kualitas pelayanan di Puskesmas Citta agar semakin baik, maka kami mohon kepada Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana
tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian !
Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian Bapak/Ibu,
dengan score sebagai berikut:
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

TINGKAT KEPUASAN
No URAIAN PERNYATAAN
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang
selalu tampil dalam keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan dan keamanan Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
10. Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan
pasien dengan hormat dan sopan
SCORE :

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin Bapak/Ibu Sampaikan: