PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PANCUR

PERMOHONAN IJIN BELAJAR

NAMA : KAHARI, S.Pd

NIP : 19640621 199102 1 001
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : GURU KELAS
UNIT KERJA : SD NEGERI 3 KALITENGAH
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. PANCUR
KABUPATEN REMBANG
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PANCUR
Alamat : jalan Jatirogo Pancur kode pos 59262

SURAT PENGANTAR Pancur, 16 November 2015

NOMOR : 800 / / 2015 Kepada Yth :
Kepala dinas pendidikan
Kecamatan Pancur
Di Pancur

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Ijin belajar 3 Bendel Dikirim dengan hormat,

Kahari , SD N 3 Kalitengah Untuk menjadikan periksa
UPT Dinas Pendidikan dan guna seperlunya
Kecamatan
Pancur

Kepala UPT Dinas Pendidikan

Kecamatan Pancur

Drs.H. ZAINUDDIN
NIP. 19591115 197802 1 001
 PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Perihal : Permohonan ijin belajar Pancur, 16 November 2015

Kepada YTH
BUPATI REMBANG
UP.KEPALA BKD KAB.REMBANG
DI REMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : KAHARI, S.Pd
NIP : 19640621 199102 1 001
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : GURU KELAS

Mengajukan permohonan ijin belajar kepada bapak Bupati Rembang, sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan :
1. Biodata
2. Rekomendasi Pimpinan Unit Kerja
3. FC DP3 Tahun terakhir
4. FC SK Pangkat terakhir
5. FC Ijazah terakhir
6. Keterangan Sehat
7. Jadwal Perkuliahan
8. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
9. FC Kartu Mahasiswa
10. Surat Pernyataan tidak menuntut promosi jabatan dan penyesuaian ijazah
Demikian permohonan ini saya ajukan, kemudian atas terkabulnya peermohonan saya ucapkan
terima kasih. Pemohon

KAHARI
NIP. 19640621 199102 1 001
 BIODATA PERMOHONAN IJIN BELAJAR

1. Nama : KAHARI, S.Pd

2. Tempat /Tgl Lahir : REMBANG, 21 JUNI 1964
3. NIP : 19640621 199102 1 001
4. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV a
5. Masa Kerja : 23 TAHUN 08 BULAN
6. Agama : ISLAM
7. Jabatan : GURU KELAS
8. Alamat Kator : Dk.BANYU Ds.KALITENGAH KEC.PANCUR KAB.REMBANG
9. Alamat Rumah : DESA TUYUHAN KEC.PANCUR KAB.REMBANG
10. Uraian Tugas : GURU KELAS SD N 3 KALITENGAH KEC.PANCUR
11. Riwayat pekerjaaan / Jabatan :
N
PEKERJAAN / JABATAN TMT
O
1. SD WARUGUNUNG 1-1-1992 - 1-9-1992
2. SD BANYU (KALITENGAH 3 ) 1-9-1992 - 1-1-2005
3. SD NEGERI 2 PANDAN 1-1-2005 - 9-6-2009
4. SD NEGERI 3 KALITENGAH 9-6-2009 - SEKARANG

12. Riwayat Pendidikan ;

N NAMA SEKOLAH / LEMBAGA
JURUSAN TAHUN LULUS
O PEDIDIKAN
1. SD KASREMAN 1977
2. SMP NEGERI LASEM 1982
3. SPG NEGERI REMBANG SD 1985
4. D II/ UNIVERSITAS TERBUKA PGSD 2001
5. S1/ IKIP PGRI KEDIRI PPKn 2002

Dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Pancur, 16 November 2015
Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemohon
Kecamatan Pancur

Drs.H. ZAINUDDIN KAHARI

NIP. 19591115 197802 1 001 NIP. 19640621 199102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PANCUR
Alamat : Jalan Jatirogo Pancur kode pos 59262

REKOMENDASI
Nomor : 800/ / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Drs.H. ZAINUDDIN
NIP : 19591115 197802 1 001
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : KEPALA UPT DIPENDIK PANCUR
Dengan ini memeberikan rekomendasi / persetujuan kepada :
NAMA : KAHARI, S.Pd
NIP : 19640621 199102 1 001
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : GURU KELAS
Untuk melanjutkan pendidikan pada Universitas Terbuka Unit Progam Jarak Jauh (UPBJJ-UT)
Progam S1 PGSD, (BI)
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Pendidikan diselenggarakan diluar jam kerja
2. Pendidikan yang ditempuh ada keterkaitannya dengan kebutuhan organisasi
3. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang
bersangkutan
4. Jarak dan waktu yang ditempuh serta alat transportasi antara tempat tinggal/kantor
dengan lembaga pendidikan dapat diterima akal sehat
5. Setelah lulus pendidikan tidak akan menuntut jabatan atau penyesuaian ijazah

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna Pancur , 16 November 2015

seperlunya. Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Pancur

Drs.H. ZAINUDDIN
NIP. 19591115 197802 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : KAHARI, S.Pd
NIP : 19640621 199102 1 001
PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : GURU KELAS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah lulus pendidikan tidak akan
menuntut promosi jabatan atau penyesuaian ijazah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan ssungguhnya, untuk menjadikan periksa dan
digunakan seperlunya.

Mengetahui, Pancur, 16 November 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemohon
Kecamatan Pancur

Drs.H. ZAINUDDIN KAHARI

NIP. 19591115 197802 1 001 NIP. 19640621 199102 1 001