TUGAS KONSEP KEPERAWATAN DASAR (KDK) 2

DOSEN PEMBIMBING:
Eka Adithia Pratiwi., S.Kep., Ners., M.Kep

DISUSUN OLEH : KELOMPOK VI

1. Amila Dinan F. 6. Nori Saputra

2. Dandy Irwansyah 7. Ria Salfiani

3. Darmi Echi Anatia 8. Serlin Susmila C.

4. Dea Wulandari 9. Singgi Pebioni

5. I Putu Yogi A.P.

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
MATARAM 2020/2021
KASUS:
Seorang laki-laki berusia 55 tahun di rawat di RS karena 1 hari yang
lalu pasien dilakukan operasi Hernia Stragulata, pasien mengeluh nyeri yang
pada luka operasi, dan belum kentut sejak 2 hari yang lalu, pasien teraba
hangat, luka operasi tampak masih basah, kemerahan dan tampak
membengkak, keringat dingin, TD 130/90 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 38,6
derajat celcius, RR 22x/menit, pasien tampak gelisah.

A. PENGELOMPOKKAN DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengeluh nyeri yang pada Pasien teraba hangat, luka
luka operasi, dan belum kentut sejak 2 operasi tampak masih basah,
hari yang lalu kemerahan dan tampak
membengkak, keringat dingin,
TD 130/90 mmHg, nadi
90x/menit, suhu 38,6 derajat
celcius, RR 22x/menit, pasien
tampak gelisah.

B. ANALISA DATA

NO SIGN & SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DO: mayor Post op A. Hipertermia
1. Suhu tubuh di atas 🔽
nilai normal Terputusnya kontinuitas
DO: minor jaringan
1. Kulit merah 🔽
2. Kulit terasa hangat Luka post op
DS: mayor & minor (-) 🔽
Infeksi
🔽
Hipertermi
2. DO: mayor Post op B. Nyeri Akut
 1. Tampak meringis 🔽
2. Gelisah Terputusnya kontinuitas
DO:minor jaringan
1. TD meningkat 🔽
2. RR berubah Nyeri Akut
DS: Mayor
1. Mengeluh nyeri
DS: minor (-)
3. DO: mayor Post op C. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
1. Kerusakan jaringan 🔽
dan lapisan kulit Terputusnya
DO: minor kontinuitas jaringan
1. Nyeri 🔽
2. Kemerahan Luka post op
DS: mayor & minor (-) 🔽
Gangguan integritas
kulit/Jaringan

C. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gabungan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan luka post op yang
di tandai dengan kerusakan jaringan dan lapisan kulit, nyeri dan
kemerahan.
2. Hipertermia berhubungan dengan infeksi post op yang di tandai dengan
suhu tubuh di atas nilai normal, kulit merah dan kulit terasa hangat.
3. Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan post op
yang di tandai dengan tampak meringis, gelisah, TD meningkat, RR
berubah dan mengeluh nyeri

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan infeksi post op yang di tandai dengan
suhu tubuh di atas nilai normal, kulit merah dan kulit terasa hangat.
 2. Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan post op
yang di tandai dengan tampak meringis, gelisah, TD meningkat, RR
berubah dan mengeluh nyeri
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan luka post op yang
di tandai dengan kerusakan jaringan dan lapisan kulit, nyeri dan
kemerahan.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
Hr/Tgl INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN HASIL (SLKI)
Kamis Hipertermia Setelah dilakukan Observasi:
20/Mei tindakan keperawatan a. Identifikasi
selama 3x 24 jam di penyebab
harapkan termoregulasi hipertermia
pasien membaik dengan b. Monitor suhu tubuh
kriteria hasil: c. Monitor komplikasi
1. Kulit merah menurun akibat hipertermia
2. Takikardi menurun d. Monitor warna dan
3. Suhu tubuh membaik suhu kulit
4. Suhu kulit membaik e. Monitor dan catat
5. Tekanan darah tanda dan gejala
membaik hipertermia
Terapeutik:
a. Sediakan lingkungan
yang dingin
b. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
c. Berikan cairan oral
d. Pasang alat
pemantau suhu
kontinu
 e. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat
Kamis Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi:
20/Mei tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
selama 3x 24 jam di karakteristik, durasi,
harapkan termoregulasi frekuensi, kualitas,
pasien membaik dengan intensitas nyeri
kriteria hasil: b. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri nyeri
menurun c. Identifikasi respons
2. Meringis menurun nyeri non verbal
3. Gelisah menurun d. Identifikasi faktor
4. Pola napas membaik yang memperberat
5. Tekanan darah dan memperingan
membaik nyeri
e. Identifikasi riwayat
alergi obat
f. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesik
g. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
Terapeutik:
a. Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
 yang memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
e. Diskusikan jenis
analgesik yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal
f. Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
oploid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
g. Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
Kamis Gangguan Integritas Setelah dilakukan Observasi:
20/Mei Kulit/Jaringan tindakan keperawatan a. Identifikasi
selama 3x 24 jam di penyebab gangguan
harapkan termoregulasi integritas kulit
pasien membaik dengan b. Monitor
kriteria hasil: karakteristik luka
 1. Kerusakan jaringan c. Monitor tanda-tanda
dan lapisan kulit infeksi
menurun Terapeutik:
2. Nyeri menurun a. Ubah posisi tiap 2
3. Kemerahan menurun jam jika tirah baring
b. Gunakan produk
berbahan ringan atau
alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif
c. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
d. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
e. Bersihkan dengan
vairan NaCl atau
prmbersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
f. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx TTD/
Hr/Tgl Jam Implementasi
Keperawatan Nama
Kamis Hipertermia 16.00 Observasi:
20/Mei a. Mengidentifikasi penyebab
hipertermia
 b. Memonitor suhu tubuh
c. Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
d. Memonitor warna dan suhu kulit
e. Memonitor dan catat tanda dan
gejala hipertermia
Terapeutik:
a. Menyediakan lingkungan yang
dingin
b. Membasahi dan kipasi
permukaan tubuh
c. Memberikan cairan oral
d. Memasang alat pemantau suhu
kontinu
e. Meningkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
Kamis Nyeri Akut 16.00 Observasi:
20/Mei a. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b. Mengidentifikasi skala nyeri
c. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
d. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
e. Mengidentifikasi riwayat alergi
obat
f. Mengidentifikasi kesesuaian
jenis analgesik
g. Memonitor tanda-tanda vital
 sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Terapeutik:
a. Memberikan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
e. Mendiskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal
f. Mempertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus oploid
untuk mempertahankan kadar
dalam serum
g. Mendokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Kamis Gangguan 16.00 Observasi:
20/Mei Integritas a. Mengidentifikasi penyebab
Kulit/Jaringan gangguan integritas kulit
b. Memonitor karakteristik luka
c. Memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
a. Mengubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
b. Menggunakan produk berbahan
 ringan atau alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
c. Menghindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit kering
d. Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
e. Membersihkan dengan vairan
NaCl atau prmbersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
f. Memberikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi

G. EVALUASI
CATATAN
No DX KEPERAWATAN PARAF
PERKEMBANGAN
1. Hipertermia DS: Pasien tidak mengeluh nyeri
DO: Kulit merah menurun,
takikardi menurun, suhu tubuh
membaiks, suhu kulit membaik,
tekanan darah membaik
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Pasien di pulangkan
2. Nyeri Akut DS: Pasien tidak mengeluh nyeri
DO: Keluhan nyeri menurun,
meringis menurun, gelisah
menurun, pola napas membaik,
tekanan darah membaik
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Pasien di pulangkan
3. Gangguan Integritas DS: Pasien tidak mengeluh nyeri
Kulit/Jaringan DO: Kerusakan jaringan dan
lapisan kulit menurun, nyeri
 menurun, kemerahan menurun
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Pasien di pulangkan