ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT TIDUR

Disusun Oleh:

()
()

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An.I
Umur : 22 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Shima No. 64 Rt 02/Rw 03 Mulyoharjo Jepara
Diagnosa medis : Vertigo
Tanggal :-
Jam masuk :-
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.I
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Shima No. 64 Rt 02/Rw 03 Mulyoharjo Jepara
Hubungan dengan pasien : Kaka
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama : klien mengatakan merasa pusing seperti melayang
layang, jika berdiri tidak stabil
Alasan masuk RS :-
Factor pencetus : klien mengatakan gejala pusing akan muncul ketika
klien merasa kecapekan
Lamanya keluhan : 10-15 menit
Timbulnya keluhan : secara mendadak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : klien mengatakan upaya yang
dilakukan untuk mengatasi dengan cara
baring ataupun duduk
Factor yang memperberat : klien mengatakan jika faktor memperberat jika klien
dipaksa untuk beraktivitas
3. Riwayat kesehatan lalu
 a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : klien
mengatakan jika tidak ada penyakit yang pernah di derita
b. Kecelakaan : klien mengatakan jika tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu) : klien mengatakan jika pernah
dirawat karena vertigo
d. Alergi (obat atau lainnya) : klien mengatakan jika tidak memiliki alergi obat
atau lainya
e. Imunisasi : klien mengatakan tidak pernah imunisasi
4. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang

berhubungan dengan penyakit pasien) : klien mengatakan salah satu
anggota keluarga memiliki riwayat hipotensi
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubungan
dengan penyakit pasien) : klien mengatakan memiliki riwayat hipotensi
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan lingkungan bersih
dan memiliki fentilasi udara dan cahaya yang cukup untuk masuk ke dalam
rumah 
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : klien mengatakan tidak ada
kemungkinan terjadinya bahaya 
II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : klien mengatakan jika merasa sangat
terganggu jika pada saat pusing

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : Klien

mengatakan mengetahui tentang penyakitnya dan kondisinya saat ini.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi /makanan

yang kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi,
dll ) : klien mengatakan upaya yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan
adalah mengatur pola makan, perbanyak minum, dan tidak banyak pikiran
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila
sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit) : klien mengatakan jika merasa
pusing pertama yang dilakukan adalah baring dan akan berobat ke dokter jika
keluhan tidak menghilang
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi
rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga) : klien mengatakan rutin
berolahraga
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan, asuransi/
jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal) : Klien mengatakan tidak
ada permasalahan dalam sosio ekonomi di keehidupan sehari-hari
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB sehari 1 kali, berwarna coklat kekuningan, dengan konsistensi
padat, tidak nyeri saat BAB
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan BAB sehari 1 kali, berwarna coklat kekuningan, dengan konsistensi
padat, tidak nyeri saat BAB

2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
- Sebelum Sakit
 Klien mengatakan sehari BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan sehari BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
- Sebelum Sakit
- Klien mengatakan sebelum sakit dapat berkonsentrasi dalam proses
perkuliahan
- Sesudah Sakit
- Klien mengatakan sesudah sakit tidak dapat berkonsentrasi penuh dalam
proses perkuliahan

b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)

- Sebelum Sakit
- Klien mengatakan sering berolahraga workout dengan frekuensi satu hari
30 menit
- Sesudah Sakit
- Klien mengatakan selama sakit tidak melakukan olahraga

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh
Klien mengatakan tidak pergerakannya terganggu
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
Klien mengatakan tetap mandi setiap hari ,memakai pakaian serta tetap makan
3) Berhajat (BAK/BAB)
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam BAK maupun BAB
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Klien mengatakan tidak merasakan sesak setelah melakukan aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan
Klien mengatakan mudah merasa kelelahan dalam beraktifitas
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 7-8 jam dalam sehari 
 - Sesudah sakit
Klien mengatakan selama sakit tidur hanya 2 jam

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

- Sebelum Sakit
Klien mengatakan sedikit mengalami kesulitan tidur
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur

5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan : klien mengatakan makan 3x sehari
Pola minum : klien mengatakan minum air putih cukup dalam satu hari
Diet khusus : klien mengatakan mengganti karbohidrat
Nafsu makan : klien mengatakan setelah sakit nafsu makannya sedikit berkurang
Mual : klien mengatakan tidak mual
Muntah : klien mengatakan tidak muntah
Stomatitis : klien tidak mengalami stomatitis
BB naik turun 6 bulan terakhir : klien mengatakan terjadi penurunan berat badan
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi : klien mengatakan
penglihatan menjadi gelap dan kabur saat berdiri, pasien tidak ada gangguan
pendengaran.
b. Kemampuan kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik
c. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan sering pusing dan nyeri dibagian kepala
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
P = banyak melakukan aktifitas
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = Pada bagian kepala
S = Skala 7
T = Nyeri konstan

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah sakit) : Klien merasa khawatir dan cemas terhadap
 penyakit dan kondisinya. Klien berharap setelah diberikan perawatan keadaannya
makin membaik.
b. Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non verbal
sesuai dengan perilaku verbalnya : selama sakit pasien mengalami perubahan
emosi, pasien tampak sedikit gelisah karena pasien banyak pikiran
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut.
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan citra tubuh
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan citra tubuh

2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat, bagaimana

kepuasan pasien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan pasien
sebagai laki-laki dan perempuan.
- Sebelum Sakit
Klien mampu mengenali dirinya sebagai perempuan dan merasa bangga terhadap
dirinya.
- Sesudah Sakit
Klien mampu mengenali dirinya sebagai perempuan dan merasa bangga terhadap
dirinya.

3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien dalam

keluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan pasien dalam
melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami
perubahan dalam peran.
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebagai mahasiswa tingkat akhir dan sebagai anak terakhir yang
merawat orangtua dirumah
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan sebagai mahasiswa tingkat akhir dan sebagai anak terakhir yang
merawat orangtua dirumah
 4) Ideal diri: bagaimana harapan pasien terhadap tubuh/posisi/perannya,
bagaimana harapan pasien terhadap lingkungan, bagaimana harapan pasien
terhadap dirinya.
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan bersyukur dengan keadaanya yang Sekarang
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan bersyukur dengan keadaanya yang Sekarang

5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya,

apakah pasien merasa rendah diri dengan keadaanya.
- Sebelum Sakit
Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya dan tetap semangat kuliah
- Sesudah Sakit
Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya dan tetap semangat kuliah

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan klien mengambil sendiri dengan baik
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan klien mengambil sendiri dengan baik

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari

pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,
marah, diam dll)
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan akan berdiskusi dengan anggota keluarganya terlebih dahulu 

- Sesudah Sakit
Klien mengatakan akan berdiskusi dengan anggota keluarganya terlebih dahulu 

c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang

Klien mengatakan yaitu dengan berusaha istirahat meski keadaan tidak nyaman
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
 Klien mengatakan yang apat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
adalah memberikan penjelasan serta membantu dalam hal tindakan untuk
meringankan gejala yang di derita pasien
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan fungsi seksual untuk menambah keturunan
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan fungsi seksual untuk menambah keturunan

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas,

libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
- Sebelum Sakit
- Sesudah Sakit

c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,

impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan
penyakit yang diderita.
- Sebelum Sakit
- Sesudah Sakit

d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah tumor atau
keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan selama menstruasi
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,
pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
- Sebelum Sakit
Klien mudah mengerti dan merespon orang lain, jelas dalam berbicara
- Sesudah Sakit
Klien mudah mengerti dan merespon orang lain, jelas dalam berbicara
 b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah keluarganya
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah keluarganya

c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

- Sebelum Sakit
Ketika ada masalah klien mengatakan segera mengkomunikasikan dengan keluarga
- Sesudah Sakit
Ketika ada masalah klien mengatakan segera mengkomunikasikan dengan keluarga

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan
saudara, hubungan perkawinan)
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja. Penyakit klien tidak menjadi
masalah dalam hubungan klien dengan orang lain
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja. Penyakit klien tidak menjadi
masalah dalam hubungan klien dengan orang lain

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat wajib

- Sesudah Sakit
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat wajib

b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.

- Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatannya
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatannya

c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan

dengan kesehatan.
- Sebelum Sakit
 Klien mengatakan tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan pengobatannya
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan pengobatannya

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Lemah
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36,7oC
b. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c. Respirasi : 26x/menit
d. Nadi : 88/menit
4. Kepala
Bentuk Mesocephal, kepala simetris, rambut warna hitam, bersih, tidak ada
benjolan di kepala.
5. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edema, refleks pupil
bereaksi terhadap cahaya
6. Hidung
Bersih, tidak ada secret, mukosa hidung lembab, tidak ada sinusitis, tidak ada
polip, tidak ada cuping hidung, tidak epitaksis, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
7. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak mengalami pembekakan kelenjar tiroid, tidak mengalami kesulitan
berbicara, gigi bersih, tidak ada karies, tidak terdapat stomatitis, mulut kering.
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, terlihat ictus cardis
Auskultasi : terdengar bunyi lupdup
Palpasi : tidak ada krepitasi
 Perkusi : suara perkusi pekak
b. Paru- paru
Inspeksi  : Tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi  : Pengembangan paru simetris
Perkusi  : Bunyi sonor
Auskultasi  : Suara napas vasikuler

10. Abdomen 
Inspeksi : tidak ada benjolan 
Auskultasi : suara bising usus terdengar
Perkusi : suara perkusi tympani
Palpasi : sedikit nyeri tekan
11. Genetalia
Tidak ada luka, tidak adanya tanda infeksi, tidak terpasang kateter
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit : kuku bersih, tidak terdapat lesi, tidak adanya eodema
b. Capilarry refill : <2 detik
c. Kemampuan berfungsi : masih dapat berfungsi dengan baik, tidak
menggunakan alat bantu
d. Bila terpasang infus : tidak terpasang infus
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, tidak ada oedem, turgor kulit baik
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat : -
2) Pemeriksaan Radiologi : -
3) dll
b. Diit yang diperoleh : -
c. Therapy : -

B. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS: Nyeri akut Agen
04/05/ 21 - Klien mengatakan nyeri pada ( D.0077) pencedera
09.00 bagian kepala fisiologis
- Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri saat
beraktivitas banyak

DO:
- Klien tampak gelisah
- Nafsu makan berkurang.
- P = melakukan banyak
aktifitas
- Q = nyeri seperti tertusuk-
tusuk
- R = pada bagian kepala
- S = skala 6
- T = Nyeri konstan

26/04/21 DS: Gangguan pola Hambatan

09.00 - Pasien mengatakan sulit tidur tidur lingkungan
- Selama sakit hanya dapat (D.0055)
tidur 2-3 jam

DO:
- Klien tampak lelah
- Terdapat kantung mata

26/04/ 21 DS: Resiko jatuh Gangguan

09.00 - Pasien mengatakan pada saat (D.0143) keseimbanga
pusing jika berdiri tidak akan n
stabil
- Pernah dirawat karena jatuh
akibat vertigo

DO: -

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

 sesuai dengan Diagnosa Keperawatan NANDA edisi terbaru. (minimal 3
diagnosa keperawatan)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
3. Resiko jatuh b.d gangguan keseimbangan

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning ( SIKI)

keperawatan Hasil ( SLKI)
Selasa, Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
04/05/2021 tindakan keperawatan Observasi:
10.00- 1×24 jam, diharapkan - Identifikasi
12.00 masalah nyeri dapat lokasi,karakteristik, durasi,
teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil : nyeri
Tingkat Nyeri - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non
berkurang verbal
- Kesulitan tidur - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Klien tidak gelisah memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri ( mis:
kompres hangat/dingin,
terapi musik, aroma terapi,
relaksasi nafas dalam )
- Kontrol ruangan yang
memperberat nyeri ( mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, peridode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Selasa, Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur ( I.05174)
04/05/2021 Pola Tidur tindakan keperawatan Observasi
10.00- 1x 24 jam diharapkan - Identifikasi pola aktivitas
12.00 pola tidur membaik dan tidur
dengan kriteria hasil: - Identifikikasi faktor
- Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
menurun - Identifikasi makanan &
- Keluhan pola tidur minuman yang mengganggu
berubah menurun tidur
- Kemampuan
beraktivitas Terapeutik
meningkat - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Selasa, Resiko jatuh Setelah dilakukan Manajemen keselamatan
04/05/2021 tindakan keperawatan lingkungan ( I.14513)
10.00- 1x 24 jam diharapkan
12.00 Observasi
resiko jatuh dapat
teratasi dengan - Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil: keselamatan
- Monitor perubahan status
Tingkat Jatuh
keselamatan lingkungan
- Jatuh dari tempat
Terapeutik
tidur dr cukup
meningkat - Hilangkan bahaya
menjadi menurun keselamatan lingkungan, jika
- Jatuh saat berdiri memungkinkan
dari cukup - Modifikasi lingkungan untuk
meningkat meminimalkan bahaya dan
menjadi menurun resiko
- Jatuh saat berjalan - Sediakan alat bantu
dari cukup keamanan lingkungan
meningkat (mis:pegangan tangan)
menjadi menurun - Gunakan perangkat
pelindung ( mis: rel samping,
 pintu terkunci,pagar)
- Hubungi pihak berwenang
sesuai masalah komunitas
(puskesmas)
- Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining
bahaya lingkungan
(mis:tmbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga,
dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
selasa, Nyeri Mengkaji nyeri PQRST Klien menjawab apa
04/05/2021 yang ditanyakan.
13.00 -  P = melakukan
14.00 banyak aktifitas
 Q = nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R = pada bagian
kepala
 S = skala 7
 T = Nyeri konstan
Mengajarkan teknik Klien mengikuti apa
relaksasi nafas dalam yang diajarkan
Mengontrol ruangan Suhu ruangan normal,
yang memperberat nyeri pencahayaan sudah
baik, & tidak ada
kebisingan.
Menanyakan kepada Pasien kebingungan
pasien sejauh mana pada saat ditanya
pemahaman pasien tentang penyakit
tentang penyakitnya vertigo yang
dideritanya
selasa, Gangguan Pola Megidentifikasi pola Klien mengatakan
04/05/2021 Tidur b.d aktivitas dan tidur. sulit untuk tidur, dan
13.00 - Hambatan mudah terbangun
14.00 Lingkungan d.d Mengidentifikasi faktor Klien mengatakan
kesulitan tidur pengganggu tidur. penganggu tidurnya
adalah kepalanya
nyeri
 Memfasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur
Mengajarkan tarik nafas
dalam untuk
kenyamanan klien
selasa, Risiko jatuh b.d Mengidentifikasi
04/05/2021 kebutuhan keselamatan
gangguan
13.00 -
14.00 keseimbangan Memodifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan bahaya
dan resiko
Menyediakan alat bantu
keamanan lingkungan
Menggunakan perangkat
pelindung ( mis: rel
samping, pintu
terkunci,pagar)
Memfasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
Mengajarkan individu,
keluarga, dan kelompok
risiko tinggi bahaya
lingkungan
rabu Nyeri Akut b.d Mengkaji nyeri PQRST
05/05/2021 Agen
10.00 - Pencedera
11.00 Fisiologis
Menganjurkan klien
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
Menjelaskan proses
penyakit vertigo
Klien mau bercerita
penyebab setres yang
dialami
Klien mau menirukan
teknik nafas dalam
Klien mengatakan jika
berdiri dibantu oleh
suaminya
Keluarga mengatakan
iya mau memodifikasi
Klien mengatakan
mau menggunakan
alat pegangan tangan
jika mau beraktivitas
Keluarga mengatakan
sudah mengunci pintu
Klien mengatakan jika
berdiri dibantu oleh
suami
Klien dan keluarga
mau mendengarkan
edukasi yang
diberikan
Klien mengatakan rasa
berat di kepala sudah
berkurang
 P = melakukan
banyak aktifitas
 Q = nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R = pada bagian
kepala
 S = skala 2
 T = Nyeri konstan
Pasien dapat
melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Klien tampak
memerhatikan
penjelasan
 rabu Gangguan Pola Menganjurkan pada Klien mengatakan
05/05/2021 Tidur b.d pasien agar akan meningkatkan
10.00 - Hambatan meningkatkan waktu jam istirahatnya
11.00 Lingkungan d.d istirahat nya
kesulitan tidurMengajarkan tarik nafas Klien mengikuti apa
dalam untuk yang diajarkan
kenyamanan klien
rabu Risiko jatuh b.d Menyediakan alat bantu Klien mengatakan
05/05/2021 keamanan lingkungan mau berlatih berjalan
gangguan
10.00 - menggunakan alat
11.00 keseimbangan pegangan tangan jika
mau beraktivitas
Menggunakan perangkat Klien mengatakan
pelindung ( pagar) mau berlatih berjalan
dengan berpegangan
pagar yang di
modifikasi oleh
suaminya
kamis Nyeri Akut b.d Mengkaji nyeri Klien mengatakan rasa
06/05/2021 Agen nyeri di kepala sudah
10.00 - Pencedera agak hilang
11.00 Fisiologis Melakukan pendidikan Pasien dapat
kesehatan menjawab beberapa
pertanyaan yang
diajukan sesuai
informasi yang telah
disampaikan
kamis Gangguan Pola Mengidentifikasi pola Klien mengatakan
06/05/2021 Tidur b.d aktivitas dan tidur sudah bisa tidur
10.00 - Hambatan nyenyak tadi malam
11.00 Lingkungan d.d
kesulitan tidur
kamis Risiko jatuh b.d Menyediakan alat bantu Klien mengatakan
06/05/2021 keamanan lingkungan sudah bisa berjalan
gangguan
10.00 - tanpa bantuan
11.00 keseimbangan

A. EVALUASI (dilakukan setiap hari, per shift, per diagnosa keperawatan yang
muncul)
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
Selasa, Nyeri Akut b.d S:
04/05/2021 Agen Pencedera - Klien mengatakan nyeri pada kepala
14.30 Fisiologis bagian belakang, dan rasa tidak nyaman
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tegang
- P = melakukan banyak aktifitas
 - Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R = pada bagian kepala
- S = skala 6
- T = Nyeri konstan
TD:150/70 mmHg
N :88 x/menit
RR:20x/menit
T :36,5 C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Anjurkan teknik nafas dalam
- Edukasi ttg penyakitnya
Gangguan Pola S:
Tidur b.d - Klien mengatakan sulit untuk tidur dan
Hambatan mudah terbangun
Lingkungan d.d - Klien mengatakan kurang istirahat
kesulitan tidur
O:
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Klien tampak susah tidur
- TD:150/70 mmHg
- N :88 x/menit
- RR:20x/menit
- T :36,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Ajarkan teknik nafas dalam
Risiko jatuh b.d S:
gangguan - Pasien mengatakan masih belum mampu
keseimbangan berdiri sendiri
- Pasien mengatakan ingin berlatih
beraktifitas dengan alat pegangan
O: Pasien lemah dan lesu
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Menyediakan alat bantu untuk pegangan
- Menggunakan alat pelindung

rabu, Nyeri Akut b.d S: Klien mengatakan rasa berat di kepala

05/05/2021 Agen Pencedera agak mulai hilang
11.30 Fisiologis O:
- P = melakukan banyak aktifitas
 - Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R = pada bagian kepala
- S = skala 2
- T = Nyeri konstan
- TD: 130/90 mmHg N : 80x/ menit RR:
25x/menit T : 36,4 ◦C
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Edukasi tentang penyakitnya
Gangguan Pola S:
Tidur b.d - Klien mengatakan bisa tidur tetapi
Hambatan mudah terbangun
Lingkungan d.d
kesulitan tidur O: TD: 130/90 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Risiko jatuh b.d S:-
gangguan O : Pasien mampu berdiri sesekali tanpa
keseimbangan bantuan suami
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Menyediakan alat bantu keamanan
lingkungan
kamis, Nyeri Akut b.d S:
06/05/2021 Agen Pencedera - Pasien mengatakan rasa berat kepala
11.30 Fisiologis sudah hilang
O:
- Pasien sudah dapat duduk dan terlihat
lebih segar
- TTV: TD : 120/100 mmHg N: 78x/
menitRR : 20 x/menit T: 36 ◦ C
A: Masalah nyeri sudah teratasi
P: Hentikan intervensi
Gangguan Pola S:
Tidur b.d - Pasien mengatakan sudah bisa tidur
Hambatan dengan nyenyak tadi malam
Lingkungan d.d
kesulitan tidur O: TD: 120/100 mmHg
A: Masalah gangguan pola tidur sudah
teratasi
P : Hentikan intervensi
Risiko jatuh b.d S: Pasien mengatakan mampu berdiri dan
gangguan beraktifitas tanpa bantuan
keseimbangan O: Pasien mampu berdiri dan beraktifitas
tanpa bantuan alat maupun suami
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi