LAPORAN PENDAHULUAN

PRATIK KLINIK KEPERAWATAN III

DI UGD RSUD JOMBANG

DI SUSUN OLEH:
DELA NANDA SAFIRA (182002006)

PRODI DIPLOMA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PEMKAB JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. F
DENGAN PRE EKLAMASI D RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) RSUD JOMBANG

NAMA : DELA NANDA SAFIRA

NIM : 182002006
TANGGAL PENGKAJIAN : 26 April 2021 ( 14.40)

IDENTITAS/ BARCODE:

. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. F
UMUR : 21 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Gambiran, Mojoagung
AGAMA : Islam
SUKU/BANGSA : Jawa/Indonesia
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
NO. RM : 50-11-00
DX. MEDIS : G 1 P0 Ab0
TANGGAL MRS : 26 April 2021
PENANGGUNG JAWAB :Tn. S (Suami)

PRIMARY SURVEY
a) Airway : Clear
b) Breathing : Clear
c) Circulation : RR : 22x/menit
d) Dissability : GCS 456

SCONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing
2. Riwayat MRS : Pada saat dirumah pasien merasakan kepalanya pusing. Lalu
keluarga membawa ke Puskesmas Gambiran, di Puskesmas Pasien di TTV dan
terdapat Tekanan darah 140/90 mmHg. Kemudian pasien di rujuk di RSUD
Jombang, karena tekanan darah yang tinggi dan terlihat pasien pucat dan lemas
diserta kaki yang bengkak.
3. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 1 tahun lebih 3 bulan .
Menikah pertama kali usia 20 tahun
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
Belum pernah melahirkan
5. Usia kehamilan :36 Minggu
6. Riwayat Kesehatan Ibu Sekarang
Terdapat penurunan tensi , oedema pada kaki, pusing
7. Riwayat Kesehatan ibu sebelumya
Ibu mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit
8. Riwayat kehamilan
Primigravida
9. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan kalau kepalanya tidak pusing bisa makan seperti biasanya
sayur, buah-buahan terkadang minum susu ibu hamil
10. Psiko social spiritual
Ibu merasakan cemas karena takut pada saat persalinan

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 20x/menit
LILA : 31,5 cm
Bawah :Simetris, tidak ada edema, tugor kulit sedang, tidak ada luka,
capilari refill 2 detik.
Golongan Darah : B
Hb : 13,6 gr%
ANALISADATA

No Data Penunjang Etioligi Masalah

Ds : pasien mengatakan kepalanya pusing Gangguan rasa Gangguan
1 nyaman adaptasi
Do : - pasien terlihat gelisah kehamilan
- Tidak mampu rileks
- Pasien tampak meringis
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 22x/menit

2. Ds. Pasien mengatakan tidak dapat menahan Gangguan Penurunan

eliminasi urin kapasitas
kencing kandung kemih
Do :
- Pasien terpasang kateter
- Pasien kencing kurang lebih 2 kali/jam

3. Ds. – Risiko cedera Kecemasan

pada Janin yang
Do. berlebihan
- Ibu cemas dengan kondisinya dan tentang proses
persalinan
janin
- Usia ibu 21 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.Dx Dx Keperawatan
D.0074 Gangguan rasa nyaman berhubungan gangguan adaptasi kehamilan di
tanda dengan
Ds : pasien mengatakan kepalanya pusing
Do :
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 22x/menit
- pasien terlihat gelisah
- Pasien tampak meringis
- Tidak mampu rileks
INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. F
Dx. Medis :G 1 P0 Ab0

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Ganguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor yang 1. Mengidentifikasi fakto yang
berhubungan dengan gangguan penkes selama 60 menit memperberat dan memperberat rasa nyeri
adaptasi kehamilan ditandai pengetahuan klien memperingan nyeri 2. Menjelaskan pengetahuan tentang
dengan : bertambah dengan 2. Identifikasi pengetahuan nyeri
DO : kriteria : dan keyakinan tentang
- Pasien mengatakan pusing di - Klien tidak gelisah nyeri
kepalanya - Klien dapat 3. Fasilitasi istirahat dan 3. Istirahat tidur yang cukup
DS : mengontrol gejala tidur
Tekanan Darah : 140/90 mmhg distres 4. Anjurkan memonitor 4. Menjelaskan kepada klien cara
Nadi : 82x/menit - Klien tidak terlihat nyeri secara mandiri. umtuk memonitor nyeri secara
Suhu :36,30C merintih. mandiri.
Rr : 22x/menit
- pasien terlihat gelisah
- Pasien tampak meringis
- Tidak mampu rileks
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. F
Dx. Medis : G 1 P0 Ab0
DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI TTD
Ganguan rasa nyaman Senin, 26 April 1. Memberikan posisi
2021 nyaman
berhubungan dengan
Jam 15.00 2. Kolaborasi pemeberian
gangguan adaptasi obat nifedipine atau
metildopa
kehamilan ditandai
3. Memonitoring aliran
dengan : oksigen
4. Mempertahankan posisi
DO :
pasien
- Pasien mengatakan 5. Mengatur peralatan
oksigen pasien
pusing di
6. Memonitoring TTV
kepalanya
DS :
TD: 140/90 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 22x/menit
- pasien terlihat
gelisah
- Pasien tampak
meringis
- Tidak mampu
rileks
EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. F
Dx. Medis : G 1 P0 Ab0

NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI

1. Senin 26 Ganguan rasa nyaman - S : Pasien mengatakan sudah tidak

April 2021 berhubungan dengan merasakan rasa pusing dikepalanya
Jam 16.00 gangguan adaptasi
kehamilan ditandai dengan :
O:
DO :
TTV :
- Pasien mengatakan
Tekanan Darah : 120/80mmhg
pusing di kepalanya
RR : 20x/menit
DS :
N : 82X/menit
TD: 140/90 mmhg
S: 360C
Nadi : 82x/menit
- Pasien sudah rileks
Suhu :36,30C
- Paisen sudah tenang
Rr : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
- pasien terlihat
P : Intervensi dilanjutkan
gelisah
- Pasien tampak
meringis
- Tidak mampu rileks