Format Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Bayi

I. IDENTITAS BAYI
IDENTITAS ORANG TUA
Nama : By.S Nama Ayah : Hafis
Tgl Lahir : 7 Desember 2020 Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaaan Ayah/Ibu : Wiraswasta
Tgl MRS : 13 Mei 2021 Pendidikan Ayah/Ibu :
Alamat : Trowulan,Mojokerto Alamat :
Diagnosa Medis : oF(Ha) + Brpn Suku Bangsa :Jawa, Indonesia
Sumber Informasi : Ibu px Agama : Islam
No. RM : 51-47-23

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama : ibu px mengatakan sejak
hari senin px mengalami panas naik turun sampai hari ini, Bab (+), Bak (+)
muntah 2x
b. Riwayat penyakit saat ini : px demam
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah diderita: tidak pernah
 Operasi : tidak pernah
 Alergi
- Obat : tidak ada
- Makanan : tidak ada
- Debu : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
b. Riwayat Persalinan
 Prenatal : ............................................................................
.....................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Natal : ........................................................................................
.........
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Postnatal : ............................................................................
.....................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Imunisasi
BCG : Polio : DPT : 
Campak : Hepatitis :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Tidak ada
b. Lingkungan rumah dan komunitas:
Rumah px terletak di pedesaan, selama ini keluarga px berhubungan baik dengan
tetangga terdekat
 c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:

4. Nutrisi
a. Nafsu makan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Pola makan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Minum : ....................................................................................................
...............................
...................................................................................................................................
d. Pantangan makanan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
e. Menu makanan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Pertumbuhan
a. BB: 5,53 kg, TB: 64 cm LK: cm LD: cm
LILA: cm
Status gizi (BB/TB) : ..............................................................................................
6. Perkembangan
Untuk usia 0 bulan s.d 72 bulan dengan menggunakan KPSP
a. Motorik kasar
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................

b. Motorik halus
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Sosialisasi dan kemandirian/personal sosial
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
d. Bahasa
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 ................................................................................................................................
Kesimpulan : ..............................................................................................................
7. Genogram (3 generasi)

II. PENGKAJIAN FISIK

Kesadaran : composmetis
Suhu: 36,6°C Nadi: 110x/menit Tensi: mmHg
RR: 30x/menit
a. Kepala
Rambut : warna hitam , penyebaran merata
Kebersihan
b. Mata
Bentuk : ..................................................................................
Sklera : ..................................................................................
Konjungtiva : ..................................................................................
Penglihatan : ..................................................................................
c. Hidung
Bentuk : ..................................................................................
Septum nasi : .................................................................................
Sekret : .................................................................................
PCH : .................................................................................
Penciuman : ................................................................................
d. Mulut
 Bibir
Bentuk : ...............................................................................
Mukosa bibir : ...............................................................................
Kelainan bawaan : ...............................................................................
Refleks rooting : ...............................................................................
 Lidah
Bentuk : ................................................................................
Kebersihan : ................................................................................
Refleks ekstrusi : ................................................................................
 Gusi
Warna : ...............................................................................
Lain-lain : ...............................................................................
 Gigi
Sudah tumbuh/belum : .........................................................................
Caries gigi : .........................................................................
e. Telinga
Bentuk : ..............................................................................
Kebersihan : ..............................................................................
Tragus pain : ..............................................................................
Refleks startle : ..............................................................................
f. Leher
Bentuk : .............................................................................
 Bendungan vena jugularis : .......................................................................
Pembesaran kelenjar tiroid : .......................................................................
g. Thorax/dada
Inspeksi
Bentuk : ............................................................................
Kelainan bentuk dada : ............................................................................
Tarikan intercostae : ............................................................................
Palpasi
Fraktur tulang costae : ............................................................................
Vokal vremitus : ............................................................................
Perkusi
Suara paru : ............................................................................
Auskultasi
Suara nafas tambahan : ...........................................................................
h. Abdomen/perut
Inspeksi
Bentuk : ...........................................................................
Asiteas : ...........................................................................
Auskultasi
Bising usus : .............. x/menit
Perkusi
Suara : .........................................................................
Palpasi
Kuadran I : .........................................................................
Kuadran II : .........................................................................
Kuadran III : .........................................................................
Kuadran IV : .........................................................................
i. Punggung
Bentuk : ........................................................................
Kelainan bentuk punggung : ...................................................................
j. Genetalia
Kebersihan : ........................................................................
Kelainan bawaan : ........................................................................
k. Anus
Kebersihan : ..................................................................
Kelainan bawaan : ..................................................................
l. Ekstremitas
Kelainan jumlah jari : .................................................................
Akral : .................................................................
CRT : .................................................................
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV. THERAPI / TINDAKAN
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

ANALISADATA

No Data Penunjang Etioligi Masalah

Ds : ibu px mengatakan px demam Kelebihan Hipervolemi
asupan natrium
1 Do:
- Edema anasarka
- Kadar Hb turun
- Intake lebih banyak dari output
TTV
- TD : 90/60 mmHg
- Rr :
- Suhu : 38 ‘C
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.Dx Dx Keperawatan
D.0040 Gangguan eliminasi urin berhunungan dengan penurunan kapasitas
kandung kemih
Ds : pasien mengatakan kalo kesulitan saat berkemih keluar sedikit
Do:
- Berkemih tidak tuntas
- Terdapat edema pada kaki
- Volume residu urin meningkat
- Pasien terpasang kateter
INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. E
Dx. Medis : G 1 P0 Ab0 +PEB

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan eliminasi urin Tujuan : Setelah Observasi 1. membantu mengidentifikasi

berhubungan dengan penurunan
dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda dan inkontinenisa urin
kapasitas kandung kemih ditandai
gejala retensi atau
dengan keperawatan 2 jam 2. mengetahui frekuensi pada
inkontinenisa urin
Ds : pasien mengatakan kalo gangguan eliminasi 2. Monitor eliminasi urin
kesulitan saat berkemih keluar urrin teratasi. 3. mengetahui Batasan cairan
Terapeutik
sedikit
Kriteria Hasil : 1. Batasi asupan cairan 4. Merelaksikan otot-otot
Do:
,jika perlu pinggul
- Desakan berkemoh
- Berkemih tidak tuntas Edukasi
menurun 5. Supaya asupan cairan
- Terdapat edema pada kaki
- Volume residu urin - Distensi kandug 1. ajarkan terapi terpenuhi
meningkat kemih menurun modalitas penguatan
6. Peningkatan kenyamanan
- Pasien terpasang kateter - Volume residu urin otot-otot
panggul/berkemihan bagi klien
menurun
2.anjurkan mengurangi
minum menjelang
tidur

3.Identifikasi factor
penggangu tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. E
Dx. Medis : G 1 P0 Ab0 +PEB

DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI TTD

Gangguan eliminasi Selasa, 4 Mei 2021 1. Memberikan posisi semi
urin berhubungan Jam 11.00 fowler
2. Memfasilitasi berkemih
dengan penurunan sebelum prosedur
kapasitas kandung tindakan
3. Memfasilitasi mengukur
kemih ditandai dengan intake cairan dan output
Ds : pasien urine
4. Mengajarkan mengenali
mengatakan kalo tanda berkemih dan
kesulitan saat waktu yang tepat untuk
berkemih.
berkemih keluar
sedikit
Do:
- Berkemih tidak
tuntas
- Terdapat
edema pada
kaki
- Volume residu
urin meningkat
- Pasien
terpasang
kateter
EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. E
Dx. Medis : G 1 P0 Ab0 +PEBI

NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI

1. Senin 03 Mei Gangguan eliminasi urin - S : Pasien mengatakan mampu

2021 berhubungan dengan mengontrol rasa berkemih
Jam 12.30 penurunan kapasitas
kandung kemih ditandai
dengan O:

Ds : pasien mengatakan - Distensi kandug kemih menurun

kalo kesulitan saat - Volume residu urin menurun
berkemih keluar sedikit TTV :

Do: - Tekanan darah : 170/100 mmHg

- Berkemih tidak tuntas - Nadi : 85 x/menit

- Terdapat edema pada - Suhu :37 ‘C

kaki - Rr : 21 x/menit

- Volume residu urin A : Masalah belum teratasi

meningkat P : Intervensi dilanjutkan

- Pasien terpasang kateter