BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diare Akut dan Penatalaksanaannya

Diare didefenisikan sebagai pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3x/24 jam

disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa

darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.11 Disebut diare akut bila

diare berlangsung kurang dari 14 hari. 1

Umumnya diare akut yang terjadi di negara berkembang merupakan

diare infeksius yang disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit. 11 Dari

beberapa penelitian di Indonesia tentang penyebab diare akut, rotavirus

merupakan penyebab tersering, dengan penyebaran tersering melalui

transmissi faecal-oral, dan masa inkubasi 1 sampai 3 hari.12

Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan

gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat

dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan

asam basa. Selain itu juga terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel,

penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili usus yang dapat

menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan

penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi

sistemik.11,13

WHO dalam revisi keempat tahun 2005 mengenai tatalaksana diare

akut pada anak menyebutkan prioritas pengobatan diare pada anak adalah: 4

Universitas Sumatera Utara

 1. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi

2. Pengobatan dehidrasi: bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi

3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan

makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti

4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan

diare pada masa-masa mendatang dengan memberikan zink dengan

dosis 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari

Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare :13

KLASIFIKASI DEHIDRASI*
GEJALA/ TANDA
TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT

Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar

Mata Normal Cekung Cekung

Rasa haus Minum biasa, tidak Sangat haus Tidak bisa minum
haus

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

(≥ 2 detik)

Pembacaan tabel dari kanan ke kiri

Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada
kolom yang sama

WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang

hilang melalui diare. Pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya

dehidrasi dan mengobati dehidrasi pada diare akut. Bila pemberian oralit

gagal, dilakukan pemberian cairan secara intravena dan penderita harus

Universitas Sumatera Utara

dirawat di rumah sakit. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat

dehidrasi yang terjadi. Pada anak tanpa dehidrasi diberikan cairan per oral

sekehendak hati (oralit, minuman bergaram, cairan sayur atau sop bergaram)

sampai diare berhenti. Pada penderita dehidrasi ringan sedang diberikan

cairan rehidrasi per oral atau intravena 75 ml/kg BB (berat badan) selama 4

jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena 100 ml/kg BB

dalam waktu 3 sampai 6 jam.1,4

Antibiotika diberikan hanya pada kasus kolera, disentri basiler,

amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis, pneumonia,

dan lain-lain). Obat antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak

terbukti bermanfaat dalam pengobatan diare bahkan dapat menyebabkan

kelumpuhan usus dan bahkan menimbulkan kematian pada bayi. 4,13

Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare

masih terus berlangsung. Tujuan pemberian makanan untuk mencegah

terjadinya kurang kalori protein karena anak dengan diare akan kehilangan

berat badan sebanyak satu persen setiap harinya, mempercepat rehabilitasi

mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein

tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan

mencegah terjadinya asidosis metabolik.8 ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang

menderita diare harus tetap diberikan.4,13

Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah

menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta anak

Universitas Sumatera Utara

per tahun menjadi 3.2 juta per tahun. Sayangnya oralit tidak dapat

mengurangi keparahan diare.14

2.2. Vitamin A

Vitamin A (retinol) pertama kali ditemukan oleh McCollum dan Davis pada

tahun 1913 namun gambaran klinis dan patologis dari defisiensi vitamin ini

baru diketahui 20 tahun kemudian.15 Vitamin A merupakan salah satu vitamin

larut lemak disamping vitamin D,E dan K, yang diabsorpsi dengan cara yang

kompleks dan sejalan dengan absorpsi lemak. Vitamin A terutama terdapat

pada bahan yang berasal dari hewan seperti mentega, telur, hati dan daging,

juga terdapat dalam sayuran berwarna hijau atau kuning dan pada buah-

buahan seperti wortel, pepaya, tomat. Vitamin ini terutama disimpan di hati

dan dieksresi melalui feses. Karena metabolismenya sangat lambat, dosis

yang berlebihan dapat menimbulkan efek toksik. 16

Vitamin A berperan dalam proses penglihatan, pertumbuhan,

diferensiasi sel dan proliferasi epitel serta dalam sistem imunitas. Defisiensi

vitamin A dapat mempengaruhi semua sel dan organ tubuh, dengan

perubahan yang cepat terjadi pada epitelial sistem penglihatan, pencernaan

dan pernafasan.17

Universitas Sumatera Utara

 Indikator yang digunakan untuk menilai status vitamin A pada

seseorang meliputi riwayat pemberian makanan, gambaran klinis, tes

fungsional dan biokimia. Klinis yang paling sering terjadi yaitu rabun senja.18

Indikator fungsional digunakan untuk mengukur integritas epitelial organ,

dengan tehnik biopsi conjunctival-impression cytology (CIC), uji L:M dual-

sugar intestinal-permeability dan uji papillary dark adaptation.19,20 Indikator

biokimia digunakan untuk mengukur kadar serum retinol seseorang, dengan

menggunakan uji relative-dose-response (RDR assay).18 Baku emas untuk

penilaian ini adalah kadar vitamin A dalam hati. 21 Konsentrasi serum retinol

diklasifikasikan menurut kriteria WHO sebagai defisiensi (< 0.35 mol/L =

< 10 g/dL); rendah (0.35 sampai 0.70 mol/L = 10 sampai 20 g/dL) dan

normal ( 0.70 mol/L = 20 g/dL).22

2.3. Hubungan Diare Dengan Vitamin A

Sejak awal abad XX, vitamin A telah digolongkan sebagai vitamin anti

infeksi,19 karena defisiensi vitamin ini memungkinkan terjadinya beragam

kejadian infeksi,23,24 walaupun mekanisme pasti masih belum jelas. Fauzi dkk

mengutip laporan Scrimshaw dkk (1968) yang menyatakan bahwa “tidak ada

defisiensi nutrien yang lebih bersifat sinergistik dengan penyakit infeksi selain

defisiensi vitamin A.”25 Semba dkk dan Grotto dkk mengutip hasil penelitian

Green dan Mellanby tahun 1928 yang pertama sekali menemukan adanya

Universitas Sumatera Utara

mekanisme kerja anti infeksi vitamin A pada percobaan yang dilakukannya

pada hewan.24,26

Beberapa peneliti juga mendapat bukti bahwa salah satu organ utama

efek imunologik dari vitamin A adalah usus dan vitamin A merupakan salah

satu mikronutrien essensial sistem imun tubuh. Secara langsung, vitamin A

dapat memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak,

sehingga menekan translokasi mikroorganisme dan infeksi lebih lanjut.27

Secara tidak langsung vitamin A menstimulasi sistem imun tubuh dengan

menginduksi respon antibodi sIgA (secretory IgA), antibodi terbanyak yang

diproduksi limfosit usus, yang menghalangi kontak mukosa dengan

mikroorganisme. Vitamin A juga meningkatkan aktifitas sel T, Interleukin-12

(IL-12), IL-5 dan IL-6 dan menekan aktifitas interferon- (IFN- ) yang

kemudian mengaktifasi sel T sitotoksik dan makrofag.26,27

Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor

risiko maupun akibat diare. Diare dapat menyebabkan defisiensi vitamin A

melalui beberapa mekanisme. Pertama, kerusakan mikrovili usus menekan

fungsi brush border retinyl esterase yang berperan dalam absorpsi vitamin A

pada usus. Kedua, banyaknya vitamin A yang keluar bersama dengan diare.

Sebaliknya, anak dengan defisiensi vitamin A cenderung mengalami diare

karena defisiensi vitamin A memperpanjang siklus sel dari sel crypt dan

menggangu kemampuan migrasinya, menekan differensiasi sel goblet usus

Universitas Sumatera Utara

dan produksi mukus, menyebabkan terjadi kerusakan atau atrofi vili usus,

sehingga integritas epitel usus terganggu, dan menjadi rentan terhadap

infeksi.23,26 Selain itu, defisiensi vitamin A menyebabkan gangguan respon

antibodi tubuh.27 Karena itu, pada tahun 1996, IVACG (International Vitamin A

Consultative Group) mengeluarkan Policy Statement on Vitamin A, Diarrhea

and Measles, yang merekomendasikan suplementasi vitamin A sebagai

strategi penting memperkecil konsekuensi dari defisiensi vitamin ini.18

DefisiensiVitamin A

Gangguan imunitas saluran Gangguan stabilitas &

cerna (sIgA& Sel T) integritas membran usus halus

Ekskresi Infeksi mikroorganisme (virus, Absorbsi

vitamin A >> bakteri&parasit) di saluran cerna vitamin A <<

Diare

Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare

Universitas Sumatera Utara

2.4. Manfaat Vitamin A pada Terapi Diare Akut

Manfaat pemberian vitamin A pada diare masih kontroversial. Beberapa studi

di berbagai negara terutama di negara berkembang telah membuktikan

manfaat vitamin A pada diare. Suatu meta analisis menyatakan pemberian

vitamin A dosis tinggi menurunkan mortalitas akibat diare sekitar 39% pada

bayi dan anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.28 Suatu meta analisis lainnya

menunjukkan suplementasi vitamin A menurunkan angka mortalitas dan

keparahan diare.26

Penelitian uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo di New Delhi

memperlihatkan bahwa pemberian vitamin A selama diare akut menurunkan

keparahan diare dan risiko menjadi diare persisten.29 Di Bangladesh,

penelitian pada anak penderita shigellosis ditemukan waktu penyembuhan

yang lebih cepat dengan pemberian vitamin A 200 000 IU.30

Fawzi dkk mengumpulkan data mengenai efek protektif vitamin A

dalam menurunkan keparahan diare. Hasil dua uji klinis dengan kontrol yang

dilakukan di Brazil dan New Delhi,memperlihatkan peningkatan imunitas

seluler dan humoral tubuh setelah pemberian vitamin A.31 Villamor dkk dalam

bukunya menyatakan anak dengan campak dan diare yang mendapat vitamin

A lebih cepat sembuh dari diarenya.32

Defisiensi vitamin A juga mengganggu integritas sel epitel tubuh

lainnya terutama membran mukosa. Konjungtiva adalah yang paling cepat

terganggu. Xeropthalmia, disebut juga ”mata kering”, adalah gambaran

Universitas Sumatera Utara

abnormalitas mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, dengan gejala klinis

yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja, yang bila tidak

ditangani dengan baik dapat mengakibatkan kebutaan. 17

Semba mengutip penelitian yang dilaksanakan di Nepal, Ethiopia

Selatan, India dan Pasifik Selatan yang menyatakan bahwa keadaan

defisiensi vitamin A pada anak berhubungan dengan kejadian diare. 33 Suatu

penelitian longitudinal di Indonesia menunjukkan bahwa anak dengan

keadaan xeropthalmia berisiko tinggi untuk mengalami kejadian diare

berulang,34 dan bahwa keterlibatan kornea akibat defisiensi vitamin A

umumnya disertai keadaan malnutrisi atau penyakit sistemik seperti diare,

tuberkulosis atau bronkopneumonia.17 Penelitian di Sudan juga menyatakan

bahwa keadaan xeropthalmia berhubungan dengan peningkatan risiko

diare.25 Penelitian di Bangladesh menemukan pada semua anak yang

mengalami gangguan mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A,

sebelumnya juga mengalami diare.35

Beberapa penelitian lain menyatakan suplementasi vitamin A tidak

menunjukkan manfaat terhadap diare. Penelitian di Indonesia mendapatkan

hasil tidak ada manfaat suplementasi vitamin A terhadap insiden maupun

durasi diare.10 Fawzi dkk mengutip hasil beberapa penelitian lain yang

dilakukan di Indonesia, Nepal, India dan Ghana, dimana tidak ditemukan

adanya manfaat suplementasi vitamin A terhadap risiko maupun durasi

Universitas Sumatera Utara

diare.31 Hasil penelitian di India Selatan juga tidak menemukan adanya

hubungan antara kadar serum vitamin A dengan insiden diare.36

Penelitian uji klinis acak tersamar ganda di Turkey, membandingkan

efek suplementasi vitamin A tunggal dosis tinggi dengan plasebo pada 120

anak usia enam sampai 12 bulan tanpa malnutrisi yang mengalami diare akut

dan juga melakukan pengukuran serum vitamin A pada saat masuk rumah

sakit dan dua minggu kemudian. Hasilnya tidak didapatkan adanya efek

suplementasi vitamin A baik pada kadar serum vitamin A maupun durasi

diare.37

Universitas Sumatera Utara

2.5. Kerangka Konseptual

Vitamin A

Gangguan imunitas saluran Gangguan stabilitas

cerna (sIgA& Sel T) & integritas membran
usus halus

Infeksi mikroorganisme
Defisiensi vitamin A (virus,bakteri&parasit) di
saluran cerna

Diare akut :
1. Frekuensi diare
2. Konsistensi tinja Higiene sanitasi
3. Volume tinja
4. Durasi diare & perilaku

Komplikasi:
-Dehidrasi Status pendidikan
Gangguan transport & ekonomi
-Gangguan elektrolit
-Asidosis Metabolik air & elektrolit orang tua

: Hal yang diamati dalam penelitian

………… : Diobati dengan supplementasi

Universitas Sumatera Utara