5/20/2018 SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA.doc x - slide pdf.c om

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA LENTENG TIMUR
Jl. Kepala Desa, Nomor Telp.(0328) ...............

LENTENG TIMUR
 Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA 

 Nomor : ………./….../435.411.190/20…. 

Kami Kepala Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep, dengan ini
menerangkan bahwa :

 Nama Lembaga :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status perkawinan :

Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat/ Dusun :

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk /warga kami dan berdomisili di Desa Lenteng Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lenteng Timur, …………………. 

Kepala Desa Lenteng Timur,

AKHMAD MU’AMAR  

http://slide pdf.c om/re a de r/full/sura t-kete ra nga n-domisili-le mba ga doc x 1/2
5/20/2018 SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA.doc x - slide pdf.c om

http://slide pdf.c om/re a de r/full/sura t-kete ra nga n-domisili-le mba ga doc x 2/2