PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI
1 KUTOWINANGUN
TERAKREDITASI : A
NPSN : 20305013
Jalan. Raya Barat Nomor 185 Kutowinangun, Kebumen kode pos 54393 Telepon 0287-661039
Surat Elektronik sman_kuto_185@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 422.1 /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah/Wakil : Waluyo Widodo, S.Pd.,M.M
NIP : 19641110 199103 1 018
Jabatan : Kepala Sekolah

Memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama Siswa : Fitriana Zulfa
b. Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 13 Desember 2002
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. NISN : 0025172551
e. Nama Orang Tua : Marsono
f. Alamat domisili : Tambaksaran, RT 02/ RW 02, Ngabean, Mirit, Kebumen

Siswa tersebut diatas adalah benar–benar siswa di sekolah kami yang saat ini kelas XII
(IPA/IPS/Bahasa/………………)* pada Tahun 2021.

Menurut data kami, yang bersangkutan termasuk siswa berprestasi 25% (kelas reguler) atau 50% (kelas
akselerasi)* dengan prestasi akademik terbaik di kelasnya, berkelakuan baik, dan memiliki motivasi yang
tinggi untuk belajar. Berikut ini prestasi akademik secara rinci yang telah dicapai:

N Kelas
o
1 Kelas X semester 1
2 Kelas X semester 2
3 Kelas XI semester 1
4 Kelas XI semester 2
5 Kelas XII semester 1
Keterangan
Peringkat 1 dari 36 siswa di kelasnya
Peringkat 1 dari 36 siswa di kelasnya
Peringkat 1 dari 36 siswa di kelasnya
Peringkat 2 dari 35 siswa di kelasnya
Peringkat 2 dari 35 siswa di kelasnya

Kami selaku Kepala Sekolah menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Apabila di kemudian hari
terbukti salah, maka kami selaku Kepala Sekolah bersedia menerima sanksi dari Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran mahasiswa
baru Universitas Gadjah Mada.

Kutowinangun, 26 April 2021

Kepala Sekolah,

Waluyo Widodo, S.Pd.,M.M

NIP. 19641110 199103 1 018

Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai
....... : Diisi sesuai data yang bersangkutan