Pedoman Tata Naskah

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Klinik Utama Sehati Kediri. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Klinik Utama Sehati Kediri adalah administrasi
umum. Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,penyusunan, penggunaan lambang
KLINIK, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
serta kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Klinik
Utama Sehati Kediri sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Klinik Utama Sehati Kediri secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Klinik Utama
Sehati Kediri sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Klinik Utama
Sehati Kediri.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Klinik Utama Sehati Kediri
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati
Kediri yang efisien dan efektif.
BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS KEPUNG
1
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

2
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
a. Keputusan DIREKTUR KLINIK;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.

3
f. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
Naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri juga dibagi menjadi 2 jenis
berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha KLINIK
a. Keputusan DIREKTUR KLINIK;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Tugas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Keterangan;
g. Surat Pengantar;
h. Notulen;
i. Lembar Disposisi
2. Naskah untuk keperluan akreditasi KLINIK
a. Keputusan DIREKTUR KLINIK
b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, KLINIK
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi KLINIK bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.

4
c. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
d. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh KLINIK. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri,
maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalah adalah kertas
ukuran F4 (21 x 33 mm) 70 gram, atau menggunakan aturan khusus sesuai
permintaan pihak luar.
2.Aturan pengetikan :
a) Penggunaan huruf Times New Roman 12 atau disesuaikan kebutuhan
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c) Warna tinta hitam

5
d) Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Kediri, sebutan Dinas Kesehatan,
sebutan Klinik Utama Sehati Kediri, alamat, nomor telepon serta
menggunakan lambang Pemda Kediri
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” dan :”Dinas Kesehatan”
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 16 ditulis tebal (Bold)
d) Tulisan “KLINIK UTAMA SEHATI KEDIRI” ditulis menggunakan huruf
Times New Roman 18 ditulis tebal
e) Tulisan alamat menggunakan Times New Roman ukuran 12, ditulis tebal,
dengan susunan sebagaimana contoh
f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Kediri
g) Ditutup dengan 2 garis
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual mutu,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Kerja, dan Rencana Usulan Kerja,
menggunakan cover / sampul di dengan bentuk sebagai berikut :
a) Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo F4 (21 x 33 mm)
b) Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1. Administrasi Manajemen berwarna orange
2. Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna hijau
3. Upaya Kesehatan Perorangan berwarna kuning
c) Sampul depan terdiri atas DIREKTUR sampul dan kaki
d) DIREKTUR sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh)
e) DIREKTUR sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo KLINIK berjejer di kiri atas
2) Tulisan “AKREDITASI KLINIK” tertulis pada baris dibawah dua
logo, menggunakan huruf Times New Roman ukuran 18

6
3) Tulisan “KLINIK UTAMA SEHATI KEDIRI KABUPATEN
KEDIRI’ tertulis di samping kolom logo, menggunakan huruf Times
New Roman ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan Klinik Utama Sehati
Kediri, tertulis menggunakan huruf Times New Roman ukuran 16 –
18 sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah
7) Bentuk DIREKTUR sampul adalah sebagai berikut :
e) Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Times New
Roman ukuran 24, huruf tebal (Bold).
Contoh bentuk sampul : No. Dokumen :
UPTD PUSKESMAS KEPUNG Revisi :
KABUPATEN KEDIRI Tgl Berlaku :
AKREDITASI
PUSKESMAS (JUDUL BUKU)
KEDIRI
TAHUN TERBIT

7
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan DIREKTUR KLINIK
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21 x 33 mm) berat 80 gram.
Batas margin :
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 3 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri
adalah sebagai berikut :
1) DIREKTUR
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna
b) Tulisan “KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI
KEDIRI” ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital Times
New Roman 12 tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri menganut pada Pedoman
Pengendalian Dokumen dan Rekaman Klinik Utama Sehati Kediri.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Times New
Roman 12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Times New Roman 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca
2) Pembukaan
a) Tulisan “DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI KEDIRI” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital
Times New Roman 12, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda
koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di
bagian kiri.

8
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan
kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(c) di bagian ini di tuliskan konsideran yang menyatakan “huruf”
pada tiap pokok, contoh : bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam “huruf a” dan “huruf b” maka
perlu menetapkan Keputusan DIREKTUR UPTD KLINIK
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan
diletakkan di bagian kiri.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
Times New Roman ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak
tebal (Bold), diakhiri tanda baca titik dua (:)
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf
Times New Roman 12, diawali huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri tanda baca titik dua (:)
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (DIREKTUR) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :

9
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan pangkat serta
stempel jabatan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri ditandatangani oleh
DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri dan keabsahan salinan dilakukan
oleh DIREKTUR Sub Bagian Tata Usaha
6) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan dibuat
masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh DIREKTUR Klinik Utama
Sehati Kediri, ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan
pangkat.

10
Contoh Surat Keputusan :
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
Jl. Harinjing No. 23 Kepung Kediri Kode Pos : 64293
Telpon. (0354) 392218 Email: puskesmaskepung@gmail.com
KEDIRI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG

NOMOR : .............................................
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG,
Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .
Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG TENTANG

……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG,
TTD & Cap Instansi
(Nama)

11
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
KEPALA PUSKESMAS
KEPUNG,
TTD & Cap Instansi
(Nama)

12
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4
(21 x 33 mm) berat 80 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 1 cm
Kiri : 1 cm
Kanan : 1 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover. Standar
penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan tata
naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional untuk
cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan DIREKTUR UPTD

13
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu DIREKTUR Klinik Utama Sehati
Kediri
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

DINAS KESEHATAN
KLINIK UTAMA SEHATI KEDIRI
Telpon. (0354) 392218 Email: KLINIKkepung@gmail.com
KEDIRI

14
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf
Times New Roman 12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di
Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri adalah sebagai berikut :
1) DIREKTUR / kop
a) DIREKTUR / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Times New Roman ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Times New Roman ukuran
12 dan dicetak tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 12
dengan spasi 1.
e) Tulisan “KLINIK UTAMA SEHATI KEDIRI” ditulis dalam 3 baris dengan
huruf Times New Roman ukuran 12 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri”, nama DIREKTUR
UPTD KLINIK dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan
huruf Times New Roman ukuran 12.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo KLINIK di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12,
kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan
huruf jenis Times New Roman ukuran 10. Isi standar operasional prosedur
terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,

15
pada kebijakan dituliskan: Keputusan DIREKTUR Klinik Utama Sehati
Kediri Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam
SOP
f) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 5.1, 5.2, 5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan : ?
Tidak

16
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.

17
Contoh SOP
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Nama
UPTD
(Tanda Tangan DIREKTUR KLINIK) DIREKTURKLINIK)
KLINIK KEPUNG
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 5.1 ……………..
5.2 ……………..
6. Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan daftar
tilik.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).

18
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya
Σ Ya+Tidak x 100 %

19
Contoh daftar tilik
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
KLINIK (Tanda Tangan DIREKTUR KLINIK)
KEPUNG
Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)

20
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) DIREKTUR
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea pembuka,
isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel UPTD;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

21
Contoh format surat biasa

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kediri, ……………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ………………………
Sifat : ……………………… ………………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………..
DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI

KEDIRI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….

22
b. Surat Perintah Tugas
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) DIREKTUR surat
DIREKTUR surat perintah tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat perintah tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
serta waktu pelaksanaan tugas
Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel KLINIK
h) Tembusan

23
Contoh format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN :
KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :
UNTUK : ……………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEDIRI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………

24
c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1) DIREKTUR surat
DIREKTUR surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel KLINIK
e) Catatan yang dianggap perlu

25
Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kediri, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ……………………… …………………………...
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan ………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………… :
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

KEDIRI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

26
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) DIREKTUR surat
DIREKTUR surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel KLINIK
h) Tembusan

27
Contoh Format Surat Keterangan :
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan :
…………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………………….../ ……………………….
b. Pangkat / Golongan : …………………………./……………………….
Maksud : ………………………………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kediri, ……………………………………
KEDIRI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………

28
e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) DIREKTUR surat
DIREKTUR surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel KLINIK

29
Contoh surat pengantar :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kediri, ……………………………...
Kepada :
Yth. ………………………………
………………………………
di
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/………../.........................../………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEDIRI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

30
f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) DIREKTUR Notulen
DIREKTUR Notulen terdiri dari :
a) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
b) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
(1) Hari, tanggal;
(2) Waktu;
(3) Acara;
(4) Tempat
(5) Peserta pertemuan;
2) Isi Notulen terdiri dari :
a) Pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Kesimpulan;
3) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Notulis;
b) Tanda tangan;
c) Jabatan;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel KLINIK
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Notulis
b) DIREKTUR KLINIK

31
Contoh format notulen :
NOTULEN
Hari/tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………………….
Acara : ………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………….
Peserta pertemuan : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
5. ……………………….
6. ……………………….
7. dst
SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan : …………………………………………………………. dst
2. Pembahasan : ………………………….……………………………… dst
3. Kesimpulan : …………………………………………………….…… dst
Mengetahui,
Notulis DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI
KEDIRI
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP

32
g. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) DIREKTUR Lembar disposisi
DIREKTUR Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
c) Surat dari;
d) Tanggal surat;
e) No. Surat;
f) Perihal;
g) Diterima tanggal;
h) No. Agenda;
j) Diteruskan kepada;
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu
ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan Klinik
Utama Sehati Kediri

33
Contoh Format Lembar Disposisi :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Tgl. Surat : No. Agenda :

Diteruskan kepada :
No. Surat :
Perihal :
ISI DISPOSISI

34
Naskah terkait akreditasi meliputi :
a. Kebijakan DIREKTUR KLINIK
Sistematika Keputusan DIREKTUR Klinik Utama Sehati Kediri telah disampaikan
pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan KLINIK dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum KLINIK
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten /Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh KLINIK
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan

35
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
KLINIK
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya KLINIK
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan KLINIK/ Klinik
c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

36
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat KLINIK:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

37
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

38
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
d. Rencana Usulan Kerja
Sistematika Rencana usulan kegiatan terpadu KLINIK Kepung meliputi :
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Visi dan Misi KLINIK Kepung
1.3. Strategi dan Sasaran
1.4. Sistematika Penyajian
BAB II ANALISA SITUASI

2.1 Gambaran Umum
2.2 Demografi
2.3 Data Sumber Daya
2.4 Kondisi Sumber Daya Manusia Kesehatan
2.5 Data Peran Serta Masyarakat
2.6 Data Sekolah
2.7 Data Sarana dan Prasarana
BAB III ANALISA MASALAH

3.1 Profil Kesehatan KLINIK Kepung
3.2 Identifikasi Masalah

39
3.3 Urutan Prioritas Masalah
3.4 Rumusan Masalah
3.5 Analisa Prioritas Masalah
3.6 Penentuan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK)

4.1 RUK Program dan Pelayanan
4.2 RUK Penunjang Kegiatan
4.3 RUK Sarana dan Prasaran
BAB V PENUTUP
e. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai KLINIK
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
g. Sasaran

40
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan
j. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

41
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan

penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui DIREKTUR
UPTD di sebelah kiri.
Mengetahui,
DIREKTUR Klinik Utama Sehati Penanggungjawab Program
Kediri
NIP.
NIP.
f. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri adalah :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK

42
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
DIREKTUR FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan DIREKTUR FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
DIREKTUR FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f. Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian
sebelumnya.

43
BAB III
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama
Sehati Kediri disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata
bahasa dalam penyusunan dokumen di Lingkungan Klinik Utama Sehati Kediri sehingga
tercipta sistem administrasi yang seragam. Dan yang tidak kalah penting adalah adanya
komitmen dari pimpinan dan seluruh staf Klinik Utama Sehati Kediri untuk selalu
melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

44
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.Jakarta:Kemenpan-rb
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015.Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar
Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.Kediri:Bagian Organisasi Sekretariat Daerah
Kabupaten Kediri
Peraturan Bupati Kediri Nomor 165 Tahun 2004 tentang Tata Kearsipan Pemerintah
Kabupaten Kediri.Kediri:Kantor Arsip Pemerintah Kabupaten Kediri

45

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. MAKSUD DAN TUJUAN

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

Roman ukuran 24, huruf tebal (Bold).

Contoh bentuk sampul : No. Dokumen :

UPTD PUSKESMAS KEPUNG Revisi :

KABUPATEN KEDIRI Tgl Berlaku :

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG,

Menimbang : a. bahwa ................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPUNG TENTANG

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Diperiksa Oleh : Disahkan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance rate (CR) : ………………………%

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

DIREKTUR KLINIK UTAMA SEHATI

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

1. Pembukaan : …………………………………………………………. dst

2. Pembahasan : ………………………….……………………………… dst

3. Kesimpulan : …………………………………………………….…… dst

NAMA JELAS NAMA JELAS

BUKU PEDOMAN TATA NASKAH