PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBOH
Jln. Bondowoso No. 04 Telp. ( 0338 ) 893762 SUBOH

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No.Audit : Departemen : Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang Lingkup: dapur

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 apakah petugas datang tepat waktu
2 apakah petugas berseragam sesuai jadwal

3 apakah petugas bekerja sesuai SOP

4 apakah sudah ada MOU
5 apakah petugas berpakaian rapi dan
sopan
6 Apakah petugas ramah dalam
memberikan pelayanan
7 Apakah di ruangan sudah terpampang:
─jadawal piket
─struktur organisasi
─hak dan kewajiban pasien
─ SOP
─ papan pengumuman menu pasien
─visi dan misi puskesmas Suboh
─survey kepuasan pasien

Audite Auditor

( ( )
)