PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 SUKOREJO
Desa Sebandung Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

FORMULIR R:
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

Nomor Pendaftaran
1. Nama Lengkap ( Sesuai Ijasah )
2. Tempat. Tgl Lahir
3. Sekolah Asal
4. Alamat Rumah
5. Agama
6. Nama Orang Tua
7. Pekerjaan Orang Tua
8. No. HP Yang Bisa Dihubungi
9. Nilai SKHU
2 0 2 0 0
:
: ……………………………………………… (L/P)
: ……………………........…...…………………….
: ……………………...………………………….....
: ……………………...…………………………….
: …………………….......………………………….
: ……………………....…...……………………….
: ……………………....…...……………………….
: ……………………………....………………...….
: 1. BIN : .......... 2. MAT : ..........
3. IPA : .......... 4. Jumlah : ..........

Berikut saya lampirkan syarat-syarat pendaftaran :

1. Mengisi Formulir PPDB :
2. SKHU/ Surat Keterangan Lulus Asli dari Sekolah :
3. Foto Copi SKHUS 1 lembar legalisir :
4. Foto Copy Ijasah 1 lembar legalisir :
5. Foto Copy Piagam BTQ/ Sejenisnya 1 lembar legalisir :
6. Foto Copy Sertifikat Madin/ Surat Keterangan Menempuh Madin :
7. Foto Copy Kartu Susunan Keluarga :
8. Foto Copy Piagam Penghargaan (bila ada) :
9. Foto Copy Kartu Gakin/ IP/ Jamkesmas (bila ada) :
10. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar :

Sukorejo, ............ Juli 2020

Petugas Foto Pendaftar
3x4

……………………… ……………………...
Potong Disini

BUKTI PENDAFTARAN (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2020-2021

DI SMPN 2 SUKOREJO R:

: 2 0 2 0 0
Nomor Pendaftaran
Nama Calon Siswa : ………………………………………………….. (L/P)
Asal Sekolah : …………………………………………………………
Pelaksanaan Tes :

Sukorejo, … 2020

Petugas Foto Pendaftar

3x4

…………………… …………...............