Kehamilan Ektopik
GAMBARAN UMUM.......... ..................... 251
KEHAMTLAN TUBA........... ..................... 253
KEHAMTLAN ABDOMEN... .....................262
KEHAMILAN OVARIUM
KEHAMILAN SERVIKS
KEHAMILAN DI JARING PARUT CAESAR................ 266
TEMPAT LAIN KEHAMILAN EKTOPIK.................. ..... 267
Blistokista, dalarn keadaan normal, rerrzlrlaln c.li dalarn la-
pisan endometriurn rorrgga Llterus. Implantasi di ternpat
lain dianggap sebagtri keharnilan ektopik. Kara ir.ri berasal
dari birhasa Yunani eLropos-di luar ternpatnya. Menunrt
American College of C)bsterricians and Gyrrecologists
(2008), 2 persen dari seluruh kehamilan rrirnesrer. perrama
di Amerika Serikat adalah keharnil:rn ektopik, clan jumltrh
ini menyebabkan sekitar 6 persen dnri semua kemarian
terkait-keharnilar-r. Risiko kematian akibat keharnilan di
Iuar uterus lebih besar daripada keharnilan yang mernberi
hasil lahir hidup atau yang dihentikirn secarn sengaja. Selair.r
itu, kemungkinan unruk kembali harnil dengan baik akar.r
berkurang setelah keharnilan cktopik. Namun, clengan cliag-
nosis yar-rg lebih dir-ri, baik kelu-rgsungan hidup ibu rnatrpur.r
konservasi kapasitas reproduksi dapat ditingkatkan.
UINUM
O Klasifikasi
Hampir 95 persen keharnilan ektopik rerirnplantasi
berbagai segmeir tuba urerina (Gbr. 10-1). Dari keharnilan-
kehami[an ir-ri, sebagian besar terlerak di arnptrla. Sisa
5 persen tertanam di ovariurn, rongga peritoneurn, atau
di dalam serviks. Kehamilan di skar caesar bartr.baru ir.ri
diiaporkan lebih serir-rg terjadi dibandingkan clahulu.
Kadang-kadang, dan biasanya, dengan pelrggunaan
repr oduc du e technolo 91 ( ART), terj adi kchami lan
mukij ar-r in
yang berimplantasi ektopik keduanya, arau saru ektopik clan
satullya intrauterus.
O Faktor Risiko
Riwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopik
sebelumnya arau karena pembedahan tuba untuk mengaiasi
....264 infertilitas atau untuk srerilisasi, merupakan risiko terringgi
..,.,265
terjadinya kehamilan ektopik (Tabel 10-1). Setelah satu
kali mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan kehamilan
ektopik berikutnya adalah sekitar 10 persen (Ankum dkk.,
1996; Skleldesrad, dkk., 1998). inferdlitas itu sendiri, serta
pemakaian ART untuk mengatasinya, dilaporkan berkaitan
dengan peningkatan substantif risiko kehamilan ektopik
(Clayton dkk., 2006). Society for Assisted Reproductive
Technology dan American Society for Reproducrive
Medicine (2007) melaporkan hasil akhir lebih dari 10g.000
sikltrs vrrrrg ,lil,rkrrk,rn pr,h rirhtrn 2001. Angka kehamilan
ektopik adalah 4,3 persen setelah Tygote intrafaltopian rransfer
(ZIFT) tetapi hanya 1,8 persen dengan in uitro
ferriliTation
(lVF). Implanrasi "atipikal"-keharnilan kornu, abclomen,
serviks, ovarium, dan heterotopik-lebih sering rerjadi setelah
prosedtrr ART. Rirvayat infeksi tuba arau penyakit menular
seksual lain juga mertrpakan faktor risiko umum. Demikian
juga rnerokok, yang mungkin merupakan penanda bagi
infeksi.ir-rfeksi cli irtas karena perilaktr risiko tinggi (Saraiya
dkk., 1998). Pellekatan perituba akibat salpingiris, infeksi
pasca.abortus atau masa nifas, aper-rdisitis, atiru endometriosis,
mtu'rgkin rneningkatkan risiko keharnilan tuba. Satu kali
seriurgan strlpingiris dapat diikuti oleh kehamilan ektopik
pada l'rampir 9 pcrsen wanita (Centers for Disease Cor-rtrol
t'rnd Prevenrion, 2007).
Kegagalan Kontrasepsi
Pada sernua berltuk kontrasepsi, jumlirh absolur keharnilan
ektopik berkurang karena kehamilan menjacii jauh lebih
jarang. \amun, pada sebagiarr kegagalan kontrasepsi, jumlah
relatif kehamilan ektopik meningkar. Contohnya anrara lain
cli beberapa bentuk srer ilisirsi ruba, a Ia r korr trasepsi dalam rahim,
kontrirsepsi darurat esrrogen dosis-tinggi, clan rninipil yang
lranya mengandung progestin (C)ry, 198I;Sivin, 1ggl).
I Epidemiologi
assisterJ Mentrrut Centers for Disease Control and prevention (lgg5),
angka kehamilan ektopik tems mer-ringkat di Ameriktr Serikat
sepanjang tahun 1990an (Gbr. 10-Z). Serelah iru, karena
semakin luasnya penerapan terapi rawat-jalan maka data
251
252 OBSTETRI WILLIAMS
;;ffi
;aringSn=$d'i;' e$
GAMBAR 10-1 Tempat implantasi pada 1800 kehamilan ektopik dari suatu studi berbasis populasi selama 10 tahun (Data dari Callen
Bouyer dkk., 2003.)
pasti tentang jumlah keharnilan ektopik yang sebenarnya
tidak lagi tersedia setelal-r tahun i990. Dengan demikian,
angka 1,9 perscn patla tahun 1992 serupa dengan ar-rgka 2,1
pelscn yatrg rltlrtl,..rtkittt .Ltt i Katsct le llllrrttclltr ,,f N,rrth
Carolina pada lebih dari 125.000 kehamilan dari tahun 1997
sampai 2000 (Van Den Eeden dkk., 2005).
Meningkatnya AnEka Kehamilan Ektopik
Sejumlah alasan dapac menjelaskan, paling tidak secara par-
sial, meningkatnya angka kehamilan ektopik di Amerika
- BAGIAN 3: ANTEPARTUM
Tuba 95-96%
Ampula 70%
Fimbria 11%
Serikat dan banyak negara Eropa. Sebagian dari alasan terse-
but adalah:
1. Meningkatnya prevalensi infeksi menular seksual, teruta-
l)rir ) ilr)! .1i.cI.,r1.1.:,rn ,,lch (-hl.rrn.ilia rr,rih,mLrti.s (Centers
for Disease Control and Prevention, 2007).
2. Identifikasi lebih dini kehamilan ektopik bila tidak akan
mengalami resorpsi spontan.
3. Popularitas kontrasepsi yang mempermudah kegagalan
kehamilan menjadi kehamilan ektopik.
4. Teknik sterilisasi tuba yang dengan kegagalan kontra-
sepsi akan meningkatkan kemungkinan kehamilan ek-
topik.
5. Assisred r eproducaue rcclmologl.
6. Bedah tuba, termasuk salpingotomi untuk kehamilan tuba
dan tuboplasri unruk infertilitas.
I Mortalitas
Menurut World Health Organizarion (2007), kehiimilan
ektopik adalah penyebab hampir 5 persen kematian ibu
hamil di negara maju. Namun, kematian akibat kehamilan
ektopik di Amerika Serikat kini semakin jarang terjadi setelah
tahun 1970-an. Seperti diperlihatkan di Gambar 10-2, angka
kematian,kasus dari kehamilan ektopik rurun tajirrn dari
tahun 1980 hrngga 1992. Penurunan ini kemungkinan besar
disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan.
Namun, menurut Grimes (2006), dari tahun 1991 sampai
1999, perkiraan angka kematian untuk kehamilar-r ektopik
adaiah 32 per 100.000 pelahiran dibandingkan dengan
angka kematian ibu hamil sebesar 7 per 100.000 kelahiran
hidup. Masih terdapat kesenjangan yang nvata antrrrr wanita
kulit hitam dan kulit pudh baik dari insiden maupun angka
kematian-kasus. Sebagai contoh, Anderson dkk. (2004)
melaporkan bahwa rasio kematian terkait-kehamilan ektopik
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK 253
plasenta dan membran dan dinding tuba semakin
5
q. terganggu. Jika pemisahan plasenta lengkap maka
20&f
semua produk konsepsi dapat'dikeluarkan meialui
16
!
0 ujung ber{imbria ke dalam rongga peritoneum.
o
o Pada tahap ini, perdarahan mungkin berhenti
10 o
o
dan gejala akhirnya--mereda. Perdarahan biasanya
J
_o tetap terjadi selama produk berada di tuba uterina.
l Darah secara perlahan menetes dari fimbria tuba ke
1980'1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
0 dalam rongga peritoneum dan biasanya berkumpul
Tahun di cul-de-sac rektouterus. Jika ujung tuba yang
GAMBAB 10-2 Angka kematian-kasus dan insiden kehamilan ektopik untuk berfrmbria tersebut tersumbat, tuba uterina dapat
Amerika Serikat, 1980 - 1992 (Dari Centers for Disease Control and Prevention, secara perlahan teregang oleh darah, membentuk
1 995).
hematosalpings.

pada wanita kulit hitam di Michigan adalah 18 kali lebih

tinggi daripada wanita kulit putih.
Ovum yang telah dibuahi dapat tersangkut di bagian mana
saja dari tuba uterina menyebabkan kehamilan tuba ampula,
ismus, dan interstisium (lihat Gbr. 10-1). Pada kasus-kasus
yang jarang, ovum yang telah dibuahi mungkin tertanam di
ujung tuba uterina yang berfimbria. Ampula adalah tempat
tersering, diikuti oleh ismus. Kehamilan interstisium terjadi
hanya sekitar 2 persen kasus. Dari tipe-tipe primer ini, kadang
terjadi bentuk sekunder berupa kehamilan tubo-abdomen,
tubo-ovarium, dan ligamentum latum.
Karena tuba tidak memiliki lapisan submukosa maka
ovum yang telah dibuahi segera menembus epitel, dan zigot
akhirnya berada di dekat atau di dalam otot. Trofoblas yang
cepat berproliferasi dapat menginvasi muskularis sekitar,
tetapi separuh dari kehamilan ektopik ampula tetap berada
di lumen tuba dengan lapisan otot tidak terkena pada
85 persen kasus (Senterman dkk., 1988). Mudigah atau
janin pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau tidak
berkembang.
Kehamilan Abdomen
Pada abortus tuba atau ruptur intraperitoneum, keseluruhan
hasil konsepsi mungkin keluar dari tuba, atau jika lubangnya
kecil, dapat terjadi perdarahan hebat tanpa pengeluaran
hasil konsepsi. Jika hasil konsepsi stadium dini dikeluarkan
tanpa mengaiami kerusakan ke dalam rongga peritoneum,
tempat perlekatan plasentanya mungkin menetap atau
mengalamr reimplantasi harnpir di mana saja dan tumbuh
sebagai kehamilan abdomen (Nfor1ey dkk., 2008). Hal
ini jarang terjadi, dan sebagian besar dari hasil konsepsi
kecil akan diresorbsi. Kadang, hasil konsepsi tetap berada
dr cul-de-sac selama bertahun-tahun sebagai suatu massa
berkapsul, atau bahkan mengalami kalsi{ikasi menjadi
Litopedion (Berman dan Katsiyianni, 2001).
Kehamilan Ligamentum Latum
Pada zigot yang tertanam ke arah mesosalpings, ruptur dapat
terjadi di bagian tuba yang tidak langsung ditutupi oleh
peritoneum. Isi gestasi mungkin keluar ke dalam ruang yang
terbentuk antara lipatan-iipatan ligamentum latum dan
kemudian menjadi intraligamen atau kehamilan ligamentum
1atum.

1 Ruptur Tuba
Produk konsepsi yang menginvasi dan membesar dapat
menyebabkan ruptur tuba uterina atau tempat lain (Gbr.
10-3). Sebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukur
humart clwonic gonadotropin (hCG), banyak kasus kehamilan
tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. Sebagai
patokan, jika terjadi ruptur tuba pada beberapa minggu
pertama, kehamilan terletak di bagian ismus tuba. Jika
ovum yang telah dibuahi tertanam jauh di dalam bagian
interstisium, maka ruptur biasanya terjadi belakangan (Gbr.
10.4). Ruptur biasanya spontan, tetapi kadang terjadi setelah
koitus atau pemeriksaan bimanual. Biasanya timbul gejala,
dan sering dijumpai tanda-tanda hipovolemia.

i Abortus Tuba
Frekuensi abortus tuba sebagian bergantung pada tempat
implantasi. Abortus sering terjadi pada kehamilan ampula,
sementara ruptur merupakan hasil akhir yang biasanya terjadi GAMBAR 10-3 Ruptur kehamilan tuba ampula dini (Digunakan seizin
pada kehamilan ismus. Akibat perdarahan, hubungan antara Dr. Togas Tulandi.)
 254 OBSTETRI WILLIAMS
GAMBAR 10-4 Kehamilan ektopik kornu. A. Sonogram transvagina, pandangan parasagital memperlihatkan rongga uterus yang kosong (tanda
panah putih) dan sebuah massa di lateral dari fundus uterus (tanda mata panah). (Sumbingan dr. Etysia
reseksi kornu pada kehamilan ektopik. Sebuah klem Pean dipasang di ligamentum rotundum, ligamentum uteroovarium,
dari kehamilan kornu (tanda panah putih). Dokter bedah menyuntikkan laiutan vasopresin encer ke dasar kornu sebelum insisi (Digunakan
Dr. Marlene Corton).
I Kehamilan lnterstisium dan Kornu
Meskipun sering dipertukarkan, kedua kehamilan ini
memiliki tempat implantasi yang berbeda. Implanrasi kornu
adalah kehamilan yang tertanam di rongga uterus bagian atas
dan 1atera1, sementara interstisium menandakan kehamilan
yang tertanam di dalam bagian intramural proksimal tuba
(Malinowski dan Bates, 2006). Bersama-sama, keduanya
membentuk 2 sampai 3 persen dari semua gestasi tuba (Gbr.
10-1). Dahulu, ruprur biasanya tidak terjadi sampai 14
hingga 16 minggu, sering dengan perdarahan hebat. Saat
ini, kehamilan interstisium dan kornu biasanya didiagnosis
sebelum ruptur (Gbr 10-4). Keduanya dapat diterapi de-
ngan reseksi kornu via iaparotomi. Selain itu, beberapa
penulis rnelaporkan terapi derrgan bedah laparoskopik
yang menyelamatkan urerus dan methorrexare (Eun, ZO09;
Soriano, 2008; Tulandi, 2004, dkk.).
i Kehamilan Ektopik Multijanin
Kehamitan Ektopik Heterotopik
Kata kehamil an heterotopik digunakan untuk menggantikan
istilah lama kehamilan kombinasi (combined. pregrumcl). Ke-
hamilan ini adalah kehamilan uterus yang terjadi bersamaan
dengan kehamilan kedua dengan lokasi di
ekstrauterus.
Karena, pada hakikatnya, heterotopik sinonim dengan
ektopik maka pemakaiat "kehamilan ektopik heterotopik'
bersifat tautologis. Meskipun kebanyakan keharnilan hete-
rotopik adalah kehamilan tuba dan uterus, juga dapat terjadi
kehamilan ovarium, serviks, dan yang lain.
Insiden alami kehamilan ruba yang disertai oleh gestasi
uterus adalah sekitar 1 per 30.000 kehamilan. Namun,
akibat ART, insiden kehamilan ini meningkar menjadi 1
dari 7.000 secara keseluruhan, dan setelah induksi ovulasi
dapat mencapai 0,5 sampai 1 persen (Mukul dan Teal,
2007 ). Kehamilan heterotopik lebih besar kemungkinannya
- BAGTAN 3: ANTEpARTUM
Moscnos"f B. roto intra6perasi lewaktu
dan tuba uterina, distal
seizin
dan perlu dipertimbangkan pada salah satu dari keadaan
berikut:
o Konsepsi dicapai dengan penerapan teknologi reproduksi
(assisred r epr oductiu e techniques)
rKadar hCG menetap atau meninggi setelah dilatasi dan
kuretase untuk abortus spontan atau terinduksi.
r Fundus uteri lebih besar daripada tanggal haid
. Jumlah korpus luteum yang lebih dari satu
o Tidak adanya perdarahan vagina meskipun terdapar gejala
dan tanda kehamilan ektopik
r Bukti sonografik kehamilan uterus dan ekstrauterus
Kehamilan Tuba Multijanin
Kehamilan tuba kembar dengar-r kedua mudigah berada di
tuba yang sama arau satu di masing-masing tuba pernah di-
laporkan (Rolle dkk., 2004). Berkes dkk. (2008) melaporkan
sebuah kasus jarang dengan tiga mudigah yang tertanam se-
cara ektopis di satu tuba setelah IVF.
i Gambaran Klinis
'Wanita dengan
kehamilan ruba memperlihatkan beragam
gejala klinis yang sebagian besar bergantung pada ada
tidaknya ruptur. Manifesrasi pasien yang lebih awal dan
teknologi diagnostik yang lebih baik memungkinkan
sebagian besar kasus terdereksi sebelum ruptur. Biasanya
wanita yang bersangkutar.r tidak mencurigai kehamilan
tuba dan beranggapan bahwa kehamilannya normal, arau
beranggapan ia mengalami keguguran. Gejala dan tanda
kehamilan ektopik sering samar atau bahkan tidak ada.
Tanpa diagnosis dini, perjalanan alami kasus "klasik"
ditandai oleh keterlambatan haid (dengan lama bervariasi)
diikuti oleh sporring atau perdarahan ringan per vagina. Jika
terjadi ruptur, pasien biasanya mengalami nyeri hebat di
abdomen bawah dan panggul yang sering diungkapkan sebagai
nyeri yang tajam, menusuk, atau merobek. Terjadi gangguan
vasomotor, berkisar dari vertigo hingga sinkop. Dijumpai
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK
nyeri tekan pada palpasi abdomen,. dan pemeriksaan dalam
bimanual, terutama penggoyangan serviks, menyebabkan
nyeri hebat. Fomiks posterior vagina mungkin menonjol
karena darah berkumpui di cul-de-sac rektouterus, atau
mungkin teraba suatu massa nyeri tekan di salah satu sisi
uterus. Gejala iritasi diafragma, yang ditandai oleh nyeri
di leher atau bahu, terutama ketika inspirasi, mungkin
timbul pada sekitar separuh wanita dengan perdarahan
intraperitoneum yang cukup besar.
Geiala dan Tanda
Sebagian besar wanita datang untuk berobat pada awal
perkembangan kehamilan ektopik. Pada sebagian, diagnosis
ditegakkan bahkan sebelum gejala muncul. Temuan yang
umum dijumpai mencakup yang berikut:
1. Nyeri. Nyeri panggul dan abdomen dilaporkan oleh 95
persen wanita dengan kehamilan tuba. Pada gestasi tahap
lanjut, Dorfman dkk. (1984) melaporkan bahwa sering
timbul gejala saluran cerna (80 persen) dan dizziness atau
kepala terasa ringan (58 persen). Pada ruptur, nyeri dapat
timbul di mana saja di abdomen.
Z. Perdarahan abnormal. Amenorea dengan sporring atau
perdarahan per vagina dilaporkan oleh 60 sarnpai B0
persen wanita dengan kehamilan tuba. Sekitar seperempat
menyangka perdarahan ini sebagai haid sejati. Meskipun
perdarahan per vagina yang berlebihan menandakan
abortus inkomplet namun hal ini kadang juga dijumpai
pada gestasi tuba.
3. Nlen tekan abdomen drm pangptl. Pada kehamilan ektopik
diniyangbelum ruptur, nyeri tekan jarangdijumpai. Namun,
dengan ruptur, nyeri tekan hebat sewaktu pemeriksaan
abdomen dan vagina, terutama ketika serviks digerakkan,
terdapat pada lebih dari riga perempat wanita.
4. Perubahan urerrzs. Meskipun minimal pada awalnya,
uterus kemudian dapat terdorong ke salah satu sisi oleh
massa ektopik. Uterus juga mungkin membesar akibat
rangsangan hormon. Derajat perubahan endometrium
menjadi desidua bervariasi. Temuan desidua uterus
tanpa trofoblas menandakan kehamilan ektopik, tetapi
ketiadaan jaringan desidua tidak menyingkirkannya.
5. Tctnla-anda uiral. Meskipun umumnya normal sebelum
.rptrr, respot-rs terhadap perdarahan derajat sedang dapat
berupa tidak adanya perubahan tanda Vital, peningkatan
ringan tekanan darah, atau respons vasovagus disertai
bradikardia dan hiporensi. Birkhahn dkk. (2003) men-
catat bahwa pada 25 wanita dengan kehamilan ektopik
ruptur, sebagian besar memiliki frekuensi jantung kurang
dari 100 per menit dan tekanan darah sistolik lebih besar
daripada 100 mm Hg pada saat datang. Tekanan darah
akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan
berlanj ut dantripovolemianya menj adi signifi kan.
i Diagnosis Kehamilan Ektopik
Pemeriksaan Laboratorium
Human Chorionic Gonadotrop,,n (B-hCG). Penenruan
kehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalam
mengevaluasi wanita dengan keluhan yang mengarah ke-
pada kehamilan ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urine
yang saat ini ada dan menggunakan metode enzyme-linked
255
immunosorbenr ass.l)s (ELISA) untuk B-hCG cukup sensitif
untuk kadar 10 sampai 20 mlU/ml dan positif pada lebih
dari 99 persen kehamilan ektopik (Kalinski dan Guss, 2002).
Namun, meskipun jarang pernah dilaporkan kasus-kasus ke-
hamilan ektopik dengan pemeriksaan B-hCG serum yang
negatif (Grynberg dkk., 2009; Lee dan Lamaro, 2009).
Progesteron Serum. Pengukuran progesteron serum
satr.r kali sudah dapat digunakan untuk menetapkan bahwa
kel'r:rmilan berkembang normal dengan tingkat kepercayaan
tinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/ml menyingkirkan
[el'r:rmilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 persen
(Lipscomb dkk., 1999a; Pisarska dkk., 1998). Sebaliknya,
nilai yang kurang dari 5 ng/ml ditemukan hanya pada 0,3
persen kehamilan normal (Mol dkk., 1998). Karena itu,
nilai <5 ng/ml menandakan kehamilan intrauterus dengan
janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena
pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesteron
bervariasi antara 10 dan 25 rlg/ml maka pemakaian klinis
pemeriksaan ini terbatas (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2008).
Penanda-penanda Serum Baru. Sejumlah penelitian sebe-
lumnya telah dilakukan untuk mengevaluasi beberapa penanda
baru untuk mendeteksi kehamilan ektopik. Penanda-penanda
ini mencakup vascuku enAathelial growthfacror (VEGF), antigen
kanker 125 (CALZ5), kreatin kinase, fibronektin janin, dan
proteornika berbasis spektrometri massa (Daniel, 1999; Ness,
1998; Predanic, 2000; Shankar,2005, dkk.). Belum ada satupun
yang saat ini digunakan secara klinis.
Hemogram. Setelah perdarahan, volume darah yang ber-
kurang akan dipulihkan ke arah normal dengan hemodilusi
dalam satu hari atau 1ebih. Bahkan setelah perdarahan yang
cukup banyak, hemoglobin atau hematokrit mungkin pada
awainya hanya memperiihatkan penurunan ringan. Karena
itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin
atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan indeks yang
lebih bermanfaat daripada kadar awal. Pada sekitar separuh
wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat
dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi hingga
30.000/pL.
Sonografi
Untuk memastikan diagnosis klinis yang dicurigai mengalami
gestasi ektopik, alat pencitraan ini tidak tergantikan. Pada
banyak kasus, lokasi dan ukuran kehamilan juga dapat
dipast ikan.
Sonografi Transvagina (TVS-Iransvaginal Sono-
grafi). Sonografi transvagina beresolusi tinggi menimbulkan
revolusi dalam perawatan wanita yang dicurigai mengalami
kehamilan ektopik. Metode ini adalah bagian integral
dari sebagian besar algoritme yang ditujukan untuk meng-
idenrilikasi kehamilan ektopik serta dibahas lebih rinci
dalam konteks tersebut di hal. 256.
Sonografi Transabdomen. ldenti{ikasi hasil kehamilan
tuba dengan sonografi transabdomen lebih sulit dilakukan.
Jika kantong gestasi jelas dapat diidentilikasi di dalam rongga
uterus maka kehamilan ektopik masih perlu dipertimbangkan
jika pasien menggunakan ART. Sebaliknya, jika secara
sonografi tidak dijumpai kehamilan uterus maka hasil
 :.z;,a..
ill\i|, 1iir' i:,OBSlIElRl
l |il,ffi.:ixi;i.5.,l::iff
WlLLlAItilS,,- BAGIAN ts:
l]ir::l:iii ;ili
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK 257

GAMBAR 10-5 Salah satu algoritme yang dianiurkan untuk evaluasi seorang wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. hCG = human
chorionic gonadotropin;TVS = transvaginal sonography (sonografi transvagina). (Dimodifikasi dari Gala, 2008).

mengurangi keharusan untuk laparoskopi dan/atati kurerase
diagnostik untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik.
Sonografi Transvagina Non-diagnostik. Pacla banyak
kasus, sonografi belsifat tidak diagnostik clan penaurlaksanaar-r
selanjutnya didasarkan pada pemeriksnan kadar B.hCG serum
seritrl dan pengulangan pemeriksaan sorrografik. Sejumlah
peneliti rnelaporkan bahwa kadar B.hCG diskriminatorik
di atas normal, tanpa disertni adanyir gambaran kehamilan
dalam uterus, rnertrpakan penanda kuat bahwa kehamilan
atlalah ektopik atau janin telah meninggal. Barnharr, dkk.
( 1994) melaporkzrn bahwa uterus yang kosong dengan
 258 OBSTETRI WILLIAMS
GAMBAR 10-6 Sonogram vagina suatu kehamilan ektopik. A. u-terus (U, tampak
bebas (FF) tam pak di cul'de-sac posterior. B. Kehamilan ektopik (EPi tu6a dengan yit*
gunakan seizin Dr. Michelle L. Robbin).
konsentrasi B-hCG serum >1500 mlU/ml adalah 1OO persen
akurat dalam menyingkirkan kehamilan uterus dengan janin
hidup. Karena itu, jika kadar B.hCG awal melebihi kadar
diskriminasi-pada kasus ini 1500 mlU/ml, dan tidak terlihat
janin hidup inrraurerus dengan TVS, diagnosis dipersempit
menjadi kehamilan inffaurerus dengan janin meninggal
versus kehamilan ektopik. Tentu saja gestasi multijanir-r dini
tetap menjadi kemungkinan. Kurerase akan membedakan
kehamiian ektopik dengan kehamilan uterus janin meninggal.
Sebaliknya, jika reridentilikasi adanya mudigah, janin, atau
plasenta intraurerus oleh TVS, diagnosis akan jelas.
Jika
tidak satupun dari hal tersebut ditemukan, mungkin yang
terjadi adalah kehamilan tuba.
Jika kadar B-hCG awal di bawah kadar diskriminasi,
kemungkinannya adalah kehamilan uterus dini, dan biasanya
dilakukan pemeriksaan serial B-hCG disertai evaluasi serial
TVS. Kadar dan Romero (1987) melaporkan bahwa waktu
penggandaan (doubling time) rerara untuk kadar -hCG serum
B
pada kehamilan normal dini adalah sekitar 4g jam. Kadar
normal terendah untuk peningkatan ini adalah 66 persen.
Barnhart dkk. (2004) melaporkan peningkatan minimal
GAMBAR 10-7. Sonogram transvagina Doppler berwarna dari sebuah
kehamilan ektopik. "Erng of fird' mencerminkan aliran darah transpla_
senta di sekitar perifer kehamilan. Temuan ini juga dapat dijumpai
pada kista korpus luteum (Digunakan dengan ijin dari di. Elysia Mo_
schos). Lihat hal. W-1 untuk gambar berwarna.
- BAGTAN 3: ANTEpARTUM
dengan lapisan endometrium (ES) normal. Sejumah kecil cairan
,r" (ys,) tampak bersama'kista korpus luteum (cL). (Di-
48 jam sebesar 53 persen dengan peningkatan minimal
24 j^m sebesar 24 persen (Tabel 10-2). Silva dkk. (2006)
memperingatkan bahwa sepertiga wanita dengan kehamilan
ektopik akan memperlihatkan peningkatan 53 persen clalam
48 jam. Mereka juga melaporkan bahwa tidak ada sarupun
pola yang khas untuk kehamilan ektopik dan bahwa sekirar
separuh memperlihatkan penurunan kadar -hCG sementara
B
separuh lainnya memperlihatkan peningkatan kadar.
Kegagalan untuk mempertahankan angka minimal pe-
ningkatan produksi B-hCG ini, bersama dengan uterus
yang kosong, menunjukkan adanya kehamilan ektopik atau
abortus komplet. Karena itu, wanita tertentu yang dicurigai
mengalami kehamilan ektopik, tetapi kadar awal
B-hCG-nya
lebih rendah daripada kadar diskriminasi, diperiksa kembali
setelah Z sampai 3 hari untuk evaluasi lebih lanjut.
Jika kadar
B-hCG meningkat tetapi kurang memadai, mendatar, atau
melebihi kadar diskriminasi tanpa bukti-bukti kehamilan
intrauterus oleh TVS, kehamilan intrauterus janin hidup
dapat disingkirkan. Kemudian, pembedaan antara kehamilan
intrauterus janin meninggal dan kehamilan ektopik dilakukan
dengan kurerase. Barnhart dkk. (2003) melaporkan bahwa
biopsi endomerrium kurang sensitif dibandingkan dengan
kuretase.
Satu kali pengukuran progesreron serum dapat mengkla-
rifikasi diagnosis pada beberapa kasus (American College of
Obstetricians and Gynecologists, ZO0B; Stovall dkk., 19g9,
1992). Namun, sebagian besar kadar terletak antara kadar
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK
normal 5 hingga 20 atau 25 rylmL. Buckley dkk. (2000) me-
laporkan kadar progesteron bersifat konklusif hanya pada
seperempat wanita. Satu peringatan adalah bahwa kehamilan
yang diperoleh dengan ART mungkin berkaitan dengan kadar
progesteron yang lebih tinggi daripada biasanya (Perkins,
dkk., 2000). Dengan mempertimbangkan semua kekurangan,
kadar paling sedikit 25 ng/rnl dalam serum setelah konsepsi
spontan memberikan keyakinan bahwa kecil kemungkinannya
terdapat kehamilan ektopik. Mol dkk. (1998) melakukan
meta-analisis terhadap 22 studi dan melaporkan bahwa
kadar progesteron serum <5 ng/ml menunjukkan kehamilan
dengan janin sekarat dengan spesiflsitas mendekati 100
persen tetapi sensitivitas hanya 60 persen. Kadar >20 ng/ml
bersifat 95 persen spesifik untuk kehamilan normal sehar,
tetapi denuan hanya 40 persen sensiriviras.
Diagnosis Laparoskopik
Visualisasi langsung tuba uterina dan panggul dengan lapa-
roskopi menawarkan diagnosis yang dapat diandalkan bagi
hampir semua kasus yang dicurigai kehamilan ektopik.
Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepar menjadi terapi
operatifdefinitif, seperti yang akan dibahas.
I Penatalaksanaan
Pada banyak kasus, diagnosis dini memungkinkan pena-
nganan bedah atau medis definitif kehamilan ektopik yang
belum mengalami ruptur kadang bahkan sebelum gejala
timbul. Terapi sebelum ruptur rnenurunkan morbiditas
dan mortalitas serta peningkatan prognosis kesuburan.
'l7anita
D-negatif dengan kehamilan ektopik yang belum
tersensitisasi ke antigen D perlu diberi imunoglobulin anti-D
(lihat Bab 29, hat. 652).
Penatalaksanaan Bedah
Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk
kehamilan ektopik, kecuali jika wanita yang bersangkutan
GAMBAR 10-8. Salpingostomi linier untuk kehamilan ektopik. A. Dilakukan insisi linier untuk mengangkat kehamilan tuba kecil di tepi antimesen-
terik tuba. B. Produk konsepsi dapat dibilas dari tuba dengan menggunakan suatu sonde irigasi. Selain itu, produk dapat diangkat dengan forseps
genggam. Setelah evakuasi tuba, perdarahan diterapi dengan koagulasi bedah listrik atau laser, dan insisi tidak dijahit. Jika insisi ditutup maka
tindakannya disebut salpingotomi (Dari Hoffman, 2008, dengan izin).
259
secara hemodinamis ridak stabil. Hanya sedikit studi
prospektif yang pernah dilakukan untuk membandingkan
bedah laparotomi dengan laparosk'opik. Hajenius dkk.,
(2007) melakukan tinjauan terhadap basis data Cochrane
dan temuan mereka diringkaskan sebagai berikut:
1. Tidak terdapat perbedaan signi{ikan dalam patensi tuba
secara keseluruhan setelah salpingostomi yang dilakukan
pada laparosk opi second-look.
2. Setiap metode diikuti oleh kehamilan uterus berikutnya
dengan jurnlah yang sama.
3. Kehamilan ektopik berikutnya lebih jarang terjadi pada
wanita yang diterapi secara laparoskopis, meskipun hal ini
secara statistik tidak bermakna.
4. Laparoskopi memerlukan waktu operasi yang lebih sing-
kat, lebih sedikit menyebabkan perdarahan, memerlukan
lebih sedikit analgesik, dan mempersingkat rawat inap.
5. Bedah laparoskopik sedikit tetapi kurang berhasil secara
signifikan dalam mengatasi kehamilan tuba
6. Biaya laparoskopi jauh lebih rendah, meskipun sebagian
berpendapat bahwa biaya serupa dengan kasus-kasus yar-rg
akhirnya dilaparctomi.
Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus-
kasus yang semula ditangani dengan laparotomi-misalnya,
kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalami
ruptur-dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi
(Sagiv, dkk., 2001 ).
Bedah tuba dianggap konseruotif jika tuba diselamatkan.
Contohnya adaiah salpingostomi, salpingotomi, dan eks-
presi keharnilan sktopik melalui limbria. Bedah radikal
didefinisikan sebagai salpingektomi. Bedah konservatif
dapat rneningkatkan angka keberhasilan kehamilan ute-
rus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka
persistensi fungsi trofoblas (Bangsgaard dkk., 2003).
Salpingostomi. Tindakan ini digunakan unruk meng-
angkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang
dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterina
(Gbr. 10.8). Dibuat sebuah insisi linier 10 sampai 15 mm
 ,'310,
U$g*"
i,$)i1[x
,.,, , ,,
:

kauter jiiriiim
ffi.r i,lHffi ii$iffi
;,,oesrrrm i[*i- $t[uu,
wLLlAMs arureeenr;M ti"
eee tfi'l s: uur[[ffi

unipolt di tepi antim'esenterik di aras =: wanila yang dibeii riiapi mefhdrrexare.SEfgffifr.r;60

F!(F*aS'r
reryIr#Iru;0u
;ii
-l ^A .l
,t+ffii[tiyE

per*"#.,
r i:,;i
I
,' l
#
Pefsen*]
..'
:,[61i"ami1an. Hasil"
,kdhamrlan, Hasil ki:hamilfi
kehqmilan biasanya akan menyembul ;-" dariparir
;"; SatI:dO$s. . : :!t:
ti;J;:1,,t'
dariparawanita.i.,ihtir'ry**en{bil,rkanirfft:ddil.' r.t
dari insiSir'dan mudali dikeluarkari: amu dibilas dengarr'1li, 1;,*Perdar
j,yang
rnenegun;[an iiigii{,'
' ": rnenggunqlan tilanan' tinggi
iiig;sr] tekanan, ;.*hilo"nt*.t;;'i'';iriitk
tinsgi -yurre menghila"gkan'"!.1n,' ,iriit"t tk;;
eqoi'effii Menuiut P*;ii;a-C;toii'te" du.i Ameri;

_;iagai sernbuh
{bngan secoilari"tntr.naoru,Natale dkk,
""rmeranorkan:hahwn
(2003) ttionili; aiiUisia darah; drt".pe"yal"i iukak pepiik. . . .

:::': kadar B-hcG serilin">6000 pemirihan p"Ji.n. rJrrar.5.rr,;.t

t. berkaitan dengan peningkatan ri5iko implaiitasi t
', iltJlt
perKarrarlgerrgfinperungKatanr$IKolmptallrasltumusKular$
.
:--,'r ir.: .,]. ,. r-,..... , . r ' ,., , ,,, r...-r"-"-- - r r, wa*ira. r: .. , : .. :.::4 ""*;=;il;,j
d*a"i;t; il;Jik;rrr"il;;d;*t;il' .o1tt'' adalah wauita vang asimtomatik,
asimtomatik. termotlvaqii
fd.;
dan paruh.
termotivasi...dan oaruh,,r."
,::
_ r: r ; ..: Pada terapi medis, uieg"*p" yn"g inimpr.il,t rit u" t
"r;,.
prda t',rt it amva ' sprupa. dsngarijlprosed,* *!l::::::T:' ',

;;;;iffiiii'',.*;,"il:"fi'J;'iiilj.1i;:'j"rfr!fir
i ,. i*r,,NG
.
pmnn awot r;iT'rg",rniffiffi#
terbark.lurluk k&..hasilai :liJne"l,,er.'',d$'s?t me.tiq.
r*#*,n*
s;#ffi
(isrel,
(1999), tidak il;; pe.rbldaan
;ffi ter-dapar
,;. '
n;.Ha,^" dalam
,-'-
o
J;t**;';;- il;;"*:,r:,,1
piognosis dengan
treqte dosil.tturg$;,Nrlai
uc+llc uosls llnr#{ui,r\.uar pretlryrsoK gy3,p*"t"r;S,l.Xj'
iigs"n:sdkrd:ra.p'"diktot,Flqi,,;,
itaur*pal"r.,1d::-t;1.
:I::*,*.r,:]J*.:*..-.l:,.-i;.i,
ri,=affi iluitt*ffii:.=idfr
, ""Salpinggktomi.'
#ilHili
:Rt*eksi tubali,i[it*i#
mgngkin dilakuka" u",1i',,.
' lltffifi:Hffifffi:
:r:iri$ffi iiililiiif fi.tratHBi{|*ii
;-fiiu
*irritilrl#,rotenliftk.*raip,sr"ai.{Sffi:ir"e
,ffim*,
mencaffi
i

,i,.tuk ke[rlmilan ekiopili ruptur-dan idk *pit..',,(etika-m9i r:.i,: " ,G6fi # d;;:.::,rl:. ::':;1::.i:ili:iiil;

f$90 wama yang aiei"pi dSffi me*romeiare

seperti$l luar (atau kqrlngii'$agran jnterstiijr:m iirbi. i melaporkaff"*g-k" k*"gAan l,S$rsen j,La kofuqdi
Tindakan ,yang disebut,,sebagai reseksi'Iornu ldilakukan " hCG r"rum ,awit <1000*".plU/mli'"5,6 p"rs"":jiffiffiffi
se$ggi upaya untuk mEminimallian ang-Iia kekambuhan ; .
2000mlU/ml;3,8peneniilk"ZOO0-5OOOmtU/nf,i'ffih.14,3
di p.untung tub=*;N1mu1,, bahkair dengan reseksi pe,rsen fika t rdr. *r*a fl.ffi dan r.0".Fg mlu/qk;"-''i;t,
lgp**,lT
iffi J [iig],!r!6i1$ffi $qti"H inffi i;ffi
k :
d$[f 'f i*, ii, :i}. $411111

*::r'" ,'".t'' i" ,, , , _, ilk:H'il::l

le?8):qelap
,
l;ilrffiffii":::i:ji:fi:i,,tJ,1T,,,; mgihofrexate. (

r.r::rrrr, t ii r,^^Iii',., l'i: "

 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK 261

tentang neutropenia yang mengancam nyawa dan demam, Iinier, kadar B.hCG setum rurun cepat dalam beberapa hari
pneumonitis imbas.obat yang transien, dan alopesia serra dan kemudian secara lebih bertahap, dengan waktu resolusi
kematian pada seorang wania dengan gagal ginjal (Buster rerata sekitar 20 hari. Sebaliknya, setelah merhorrexare do.
dan Pisarska, 1999; Kelly dkk., 2006). Yang penring, obar sis tu"rggal, kadar B.hCG serum rerata meningkat selama 4
anti.inflamasi non.steroid dapat meningkatkan toksisitas hari pertama, dan kemudian turun bertahap dengan waktu
methotrexate, sementara vitarnin yang mengandung asam resolusi rerataZT hari. Lipscomb dkk. (1998) menggunakan
folat dapat menurunkan efektivitas obat ini. Dengan methoffexate dosis tunggal untuk mengobatiZsT wania dan
menggunakan pemeriksaan hormon anti.mulleri, Oriol melaporkan bahwa waktu rerata untuk resolusi - yang diten.
dkk. (2008) menyimpulkan bahwa cadangan ovarium tidak tukan dengan kadar hCG serum <15 mlU/ml, adalah 34
terganggu oleh rerapi methoftexate dosis tunggal. hari. Yang penting, waktu paling lama adalah 109 hari.
Seperti diperlihatkan di Tabel 10-3, pemanrauan terapi
Memantau Efektivitas Terapi. Kadar B.hCG serum digu. dosis tunggal mengharuskan pemeriksaan B.hCG serum
nakan untuk memantau respons terhadap terapi medis atau pada hari ke-4 dan ke-7. Sekitar 15 sampai 20 persen wanira
bedah. Pola penurunan kadar yang dilelaskan oleh Saraj dkk. memerlukan methoffexate dosis kedua. Kirk dkk. (2007)
( 1998) diperlihatkan di Gambar 10.9. Setelah salpingostomi
baru-baru ini memastikan efektivitas "aturan 15 persen, hari
ke-4 dan ke-7". Dengan methotrexate
dosis bervariasi, kadar diukur dengan
interval 48 1am sampai kadar rersebut
turun lebihdari 15 persen. Setelah terapi
E berhasil, kadar B-hCG serum diperiksa
fL
3000 setiap minggu sampai tidak terdeteksi.
o
o
Surveilans rawat jalan lebih dianjurkan,
o
o
I 2000
tetapi jika terdapar keraguan tentang
I
c2 keamanan atau kepatuhan maka wanita
o yang bersangkutan dirawat inap. Terapi
!
o 1 000 dianggap gagal iika kadar B.hCT men,
Y
damr atau meningkat arau terjadi rup.
tur tuba. Yang penting, ruptur tuba
dapat terjadi meskipun kadar B-hCG
071421283542 menurun.
Hari setelah pengobatan
Nyeri Pemisahan. Suatu pengamat,
GAMBAR 10-9 Perbandingan skematik pola penurunan kadar B-hcG serum setelah terapi an penting adalah bahwa 65 sampai
melhotrexat dosis tunggal atau salpingostomi laparoskopik untuk kehamilan ektopik yang tidak 75 persen wanita yang pada awalnya
mengalami ruptur. Angka-angka adalah perkiraan. Daerah dengan arsiran adalah kisaran an-
diberi methoffexate akan mengalami
tara nilai rerata yang dilaporkan oleh 'saraj, dkk. (i 998) dan yang dilaporkan oleh bDilbaz dkk.
(2006). Daerah abu-abu polos mencerminkan daerah di bawah kurva untuk nilai-nilai rerata peningkatan nyeri beberapa hari serelah
setelah salpingostomi yang dilaporkan oleh .Saraj dkk. (1998). terapi. Nyen pemisahan (separaaon
262 OBSTETRI WILLIAMS
pain) ini umumnya ringan dan mereda dengan analgesik.
Dalam suatu penelitian terhadap 258 wanita yang rnendapat
methotrexate oleh Lipscomb, dkk. (1996b), 20 persen
mengalami nyeri yang cukup hebat sehingga mereka perlu
dievaluasi di klinik atau ruang darurar. Akhirnya, 10 dari 53
wanita ini menjalani eksplorasi bedah. Dengan kata lain, 20
persen wanita yang diberi methotrexare dosis tunggal akan
mengalami nyeri signilikan, dan 20 persen dari mereka akan
memerlukan laparoskopi.
Kehamilan Ektopik Persisten. Angka kegagalan
penatalaksanaan medis dan bedah set:rra (Tabel 10.4).
Dalam tiga uji klinis teracak, 5 sampai 14 persen wanita yang
semula diobati dengan methorrexare akhirnya memerlukan
pembedahan, sementara 4 sampai 20 persen dari mereka
yang menjalani reseksi laparoskopik ak1-rirnya mendapat
methotrexate atas indikasi trofoblas persisten (Fernandez,
1998; Hajenius, 1997,2007; Saraj, 1998, dkk).
Ruptur Kehamilan Ektopik Persisten. Ini adalah bentuk
terburuk dari kegagalan terapi primer dengan kejadian 5
sampai 10 persen pada wanita yang diterapi secara medis.
Lipscomb dkk. ( 1998) melaporkan waktu rerata untuk ruprur
adalah 14 hari meskipun ada seorang wanita yang mengalami
ruptur tuba 32 hari setelah pemberian methotrexate dosis
tunggal.
Penatalaksanaan Ekspektansi
Pada kasus-kasus tertentu, kehamilan tuba yang sangar dini
dengan kadar B-hCG serum yang stabil atau menurun dapat
diobservasi (expectant management). Hampir sepertiga dari
ini akan memperliharkan penurunan kadar
para rvanita
B-hCG (Shalev dkk., 1995). Stovall dan Ling (1992)
membatasi penatalaksanaan ekspektansi ini kepada wanita
dengan krireria di bawah irri:
I. Hanya kehamilan ektopik tuha
2. Kadar p-hCG serial menurun
3. Garis tengah massa ektopik tidak >3,5 crn
4. Tidak ada tanda-tanda perdarahan intra-abdomen arau
ruptur dengan sonografi transvagina.
Trio dkk. (1995) melaporkan resolusi sponran kehamilan
ektopik pada 49 dari 67, atau 73 persen, wanita rertentu
yang ditangani secara menunggu. Resolusi tanpa pengobatan
- BAGIAN 3: ANTEPARTUM
:*rttik
lebih besar kemungkinannya terjadi jika kadar awal B.hCG
serum <1000 mlU/ml. Pada 60 wanita lain yang ditar-rgani
secara menunggu, Shalev dkk. (1995) melaporkan resolusi
spontan pada hampir separuh kasus.
Pada penatalaksanaan ekspektansi, angka kepatenan
tuba dan kehamilan intrauterus selanjutnya setara rlengan
penatalaksanaan bedah atau medis (lihat Tabel 10-4). Kon-
sekuensi ruptur tuba yang dapat membahayakan, disertai
oleh keamanan terapi medis dan bedah, mengharuskan
bahwa terapi ekspektansi hanya dilakukan pada wanita
tertentu yang sudah mendapat konseling. Menurut
American College of Obstetricians and Gynecologists
(2008), 88 persen kehamilan ektopik akan sembuh jika
B-hCG <200 mlU/rnl.
Secara ketat, kehamilan abdomen adalah implantasi di.rong-
ga peritoneum di luar irnplantasi tuba, ovarium, atau intrali-
gamentum. Meskrpun zigot dapat melewati tuba dan tertanam
secara primer cli rongga peritoneum, naffrun sebagian besar
keharnilan abdomen diperkirakan terjadi setelah ruptur tuba
atau abortus. Pada kasus-kasus kehamilan ekstrauterus tahap
lanjut, tidak jarang plasenta masih melekat secara parsial ke
uterus atalr adneksa (Gbr. 10-10). \for1ey dkk. (2008) baru-
baru ini menjelaskan pengalaman kami terhadap 10 wanita
dengan kehamilan yang memiiiki usia gestasi l8 sampai 43
minggu-1ima dari wanita ini memiliki kehamilan 26 minggu
atau lebih. Meskipun hanya tiga dari 10 yang memenuhi
kriteria ketat urtr-rk kehamilan abdomen berdasarkan lokasi
implantasi plasenta, tetapi pada kesepuluh kasus ini janin ter-
letak intra-abdomen. Plasenta melekat di tuba yang sangar
melebar dalarn tiga kehamilan pada 18, 26, dan 30 murggu;
dan dua lainnya melekat ke komu rudimenter pada 20 dan
22 minggu. Naim clkk. (2008) rnelaporkan suatu kehamilan
abdomen tahap lar-rjut yang berasal dari ruptur uterus
sebelumnya. Hal ir"ri mungkin akan lebih sering rerjadi karena
kehamilan di jaringan parur caesar seperri dibahas di hal. 266.
Karena perbedaan-perbedaan di atas, insiden kehamilan
abdomen yang dilaporkan akan bervariasi bergantung pada
delinisi yang digunakar-r. Lebih dari 20 tahun yang la1u, Cen-
ters for Disease Control and Prevention memperkirakan in-
sidennya 1 dari 10.000 kelahiran hidup (Atrash dkk., 1987).
Dalam laporan yang dikutip di atas dari Parkland Hospital,
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK
Plasenta
Uterus
posterior Cosra dkk. (1991) menyatakan bahwa
GAMBAR 10-10. Kehamilan abdomen aterm. Ptasenta metekat ke permukaan
uterusdanligamentumlatum.Uterusyangmembesardanmenipisterletaktepatdibawah-"",-;^^
-vagina
dinding abdomen anterior. Serviks dan tergeser ke anterior dan superior
cul-de-sac.
kepala janin yang besar di
kehamilan abdomen tahap laniut memiliki.insiden l dari
25.000 kelahiran. Namun, dengan menggunakan kriteria
yang lebih ketat insidennya adalah sekitar I dari 85.000.
i Diagnosis
Pada gestasi ekstrauterus tahap lanjut diperlukan tingkat
kecurigaan yang tinggi karena kehamilan ini menimbulkan
gejala yang sering samar dan tidak spesifik. Keluhan utama
mungkin nyeri abdomen, mual dan'muntah, perdarahan
atau penurunan sampai hilangnya gerak janin. Namun,
banyak wanita yang asimtomatik. Temuan-temuan yang
menunjukkan diagnosis anrara lain adalah peningkatan
kadar alfa-fetoprotein serum ibu (Costa dkk., 1991; \Torley
dkk., 2008). Meskipun posisi janin yang abnormal dapat
dipalpasi, tetapi kemudahan meraba bagian-bagian janin
bukan merupakan tanda yang dapar diandalkan. Serviks
mungin tergeser, sebagian bergantung pada posisi janin
(Zeck dkk., 2007).
Sonografi
Temuan-temuan pada kehamilan abdomen dengan meng.
gunakan sonografl umumnya tidak menghasilkan diagnosis
yang pasti. Oligohidramnion sering dijumpai tetapi tidak
spesi6k. Namun, pada sebagian kasus yang dicurigai, temuan
sonograflk mungkin bersifat diagnostik. Sebagai contoh, ke.
pala janin mungkin rampak terletak repar di samping kan-
dung kemih ibu tanpa disekat oleh jaringan uterus (Kurtz
dkk., 1982). Namun, bahkan pada kondisi ideal sonografi
263
tidak dapat mendiagnosis kehamilan abdo-
men pada separuh kasus (Costa dkk., 1991;
Worley dkk., 2008). '
Magnetic Besonance (MRf
lmaging
Metode ini dapat digunakan unruk memas-
tikan diagnosis kehamilan abdomen setelah
kecurigaan pada pemeriksaan sonogralik
(Gbr. 10-11). Meskipun dilaporkan ber-
sifat akurat dan spesilik oleh Harris dkk.
I
i
(1988) serta Wagner dan Burchardt (1995),
i
tetapi pengalaman kami adalah bahwa cara
i.l ini tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Di
i,it institusi kami, kehamilarr ahJomen relah
salah didiagnosis sebag:ri plasenta previa,
dan sebaliknya, kehamilan intrauterus
,l',...';
disertai fibroid degeneratif salah didiagnosis
sebagai kehamilan abdomen. Jika ter-
identiflkasi adanya keharnilan abdomen
maka pencitraan MR harus dilakukar-r
untuk memberi inforrnasi maksimal tentaflg
implantasi plasenta (Bertrand dkk., 2009).
Computed Tomography
otJn computed tomogaphy lebih superior daripada
pencitraan MR, tetapi pemakaian metode
ini terbatas karena kekhawatiran akan
radiasi terhadap janin. Menurut kami, pada kasus kehamilan
abdomen tertentu, dan tanpa adanya pencitraan MR,
GAMBAR 10-1 1 . Citra koronal pelvis T2-weighted single-shot fast-spin
echo (SSFSE) magnetic resonance terhadap suatu kehamilan abdo-
men 18 minggu. Kepala janin (tanda panah panlang,) tidak terkandung
di dalam rongga uterus (tanda panah pendek). Kandung kemih (bl)
ibu terletak di inferior struktur-struktur ini. Daerah berintensitas sinyal
tinggi di superior uterus adalah sebuah kista ovarium (Dicetak ulang
dari American Journal of Obstetrics and Gynecology,Vol. 198. No. 3.
KC Whorley, MD Hnat, dan FG Cunningham, Advanced extrauterine
pregnancy: Diagnostic and therapeutic challenges, hlm. 297 .31-297 .e7,
Hak cipta 2008, dengan ijin dari Elsevieo.
 264 oBSTETRtwtLLtAMs _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM
pengetahuan tenrang implar-rtasi plasenta akan melebihi
semua risiko pada janirr.
I Penatalaksanaan
Kehamilan abdornen akan mengancam rlyawa, dan per.ran-
ganan klinis bergantung pada usia gestasi saar diagnosis. Se-
bagian metlganjurkan menunggu sampai janin dapat hiclup
dengan pengamaran rawat inap jikn kehamilar.r cliiliagnc>
sis setelah 24 rninggu (Cartu,right dkk., 1986; Hage, dkk.,
1988). Penatalaksar-rairn ini mengandung risiko perdarahirn
yang mendadak dar-r mengancam nyawa, dan karni berpencla-
pat bahwa kehamilan abdornen umurnnya diindikasikan
untuk dihentikan jika diagnosis sudah ditegakkan. Jelaslah,
sebelum 24 minggu, terapi konservarifjarang dibenarkan.
Jika tempat implantasi plasenra telah dipastikan maka
tersedia beberapa pilihan. Embolisasi angiografik przroperasi
pernah digunakan secara sukses pada sebagian wirnita
dengan kehamilan abdomen ringkat lanjur. Selain itu, clapat
dilakukan penggembungan karerer yang telah di,nnst kk,,n
ke dalam arreri urerina unruk mengurangi kehilangan darah
intraoperasi. Pada kedua cara ini, vaskularisasi implantasi
plasenta ektopik mungkin strlit disurnbat. pertimbangan
;iraoperasi lain mencakup pemasangan kateter urerer, per-
siapan usus, penyediaan produkdarah dalarn jumlah mernadai,
dan ketersediaan rim bedah multiclisiplin. Jika ticlak terseclia
sumber daya yang memadai maka wanitn dengan kehamilan
eksffaurerus rahap lanjut dianjurkan dirujuk secara elektifke
fasilitas perar.lia tan tersier,
Tujuan urama pembedahan pada keharnilan abdomen
adalah pelahiran janin dan penilaian secara cermar rempar
implantasi plasenta ranpa memicu perdaral-ran. pelahir.ar-r
janin sering dipersulit oleh kelainan anirromis dan me-
ningkatnya risiko cedera intraoperasi. Setelah pelahirirn,
implar-rtasi plasenta diteliti dengan cermar karena daerah
sekitar akar"r mengandung banyak pernbuluh darah rneskipun
tidak mengalami invasi plasenta.
Penatalaksanaan Plasenta
Pengangkaran plasenta dapat rnemicu perdarrrhan hebar
karena tidak terdapat mekanisme hernostarik normal yang
dihasilkan oleh kontraksi miometrium unruk menjepir
pembuluh darah yang mengalami hipertrofi. perdarahan
dapat terjadi secara sponran atau, yang lebih mungkir.r,
ketika dokter bedah berupaya rnengetahui secara pasti ietak
perlekatan plasenta. Karena itu, elaplorasi organ sekitirr
yang tidak perlu sebaiknya jangan dilakukan.
Jika telah jelas
bahwa plasenta dapat dengan aman dikeluarkarl atau jika
telah terjadi perdarahan dari rempat implantasinya maka
pengangkatan harus segera dimulai.
Jika mungkin, pembuluh
darah yang memasok plasenra harus diligasi pertnma kali.
Meninggalkan Plasenta ln Situ. Sebagian penulis
menyarankan plasenta dibiarkan di tempirrnya sebagai salirh
satu pilihan dari dua pilihar-r buruk. Hirl ini mengurangi
kemungkinan perdartrhan akut yang mengancam nyawa,
tetapi dengan pengorbanan berupa sekuele jangka-panjar.rg.
Sayangnya, jika dibiarkan di rongga lbdomen, plasenra sering
terinfeksi yang diikuti oleh pembentukan abses, perlekatan,
obstruksi usus, dan rerlepasnya jahitan (Bergstrom clkk.,
1998; Martin dkk., 1988). Obstruksi parsial urerer disertai
hidronefrosis reversibel juga pernah dilaporkan (!7eiss dan
Stone, 1994). Pada banyak dari krrsus ini, plasenta akhirnya
harus diangkat secara bedah.
Jika plasenta dibiarkan maka involusinya dapat clipan.
tar: dengtrn menggr-rnakan sonografi dan kadar B-hCG se.
nun (France dan Jackson, 1980; Martin dan McCaul, 1990).
Sonografi Doppler berwarna dapar digurakan unruk menilai
perr.rbahan pada aliran darah. Pada sebagian kasus, dan bi-
asanya bergantung pada ukurannya, fungsi plasenra cepar
rrrenurun, d;rn plasenta diresorpsi. Pada sebuah kasus yang
dilaporkan oleh Belfar, dkk. (1986), resorpsi plasenta me,
meriukan waktu lebih dari 5 tal-run. pada i0 wanita clari
Parkland Hospital yang dijelaskan oleh Worley, dkk. (200g),
plasenta dibiarkan terimplantnsi pada dua kasus. Keduanya
mengalami penyulit parah dengan perdarahan clan infeksi.
Pemakaian merhorrexare masih diperdebatkan. Obat ini
pemah dianjurkan untuk mempercepar involusi dan pernah
dilaporkan mempercepat destruksi plasenta disertai akumu.
lasi jaringan nekrotik dan infeksi dan pembentukan abses
(Rahrnan, dkk., 1982). Peran suportif pemakaiar-r suaru obat
irntimetabolit bagi suatu organ yang akan menyusut sulit
dibayangkan.
I Hasit Akhir pada lbu dan Janin
Angka kematian ibu meningkat secara substansif seiring
dengan kemajuan kehamilan abdomen. Namun, d".rgan
pefencarla?rn operasi yang matang angka kematian dapat
diturunkan dari sekitar 20 persen menjadi kurang clari 5
persen (Stevens, 1993). Penyelamatar-r janin pacla kehamilan
abdomen bergirntung pada usia. Pada kasus.kasus dari
Parkland Hospiral, semua bayi yirng lahir setelah 26 minggu
dapat bertahan hidup, meskipun dengan banyak p.rryrii,
(\)Torley dkk., 2008). Dalam sebuah ulasan yang lebih lama,
Stevens (1993) rnendaparkan bahwrr kelangsungan hidup
bayi yang lahir setelah 30 rninggu adalah 63 persen. Ia
juga rnelaporkan malformasi dan deformasi janin sebanyak
20 persen. Deformasi terserir.rg adalah asimetri wajah atau
kranium, atau keduanya, dan berbirgai kelninan sendi.
Maiformasi tersering trdalah defisiensi eksffemitas dan
anomali susunan saraf pusat.
' KEHAMILAN
l'1!-,
OVAHIUn{ "' ,
:.l:. j-..-..\
,::r", ,*a
Kehamilan ektopik ynng terimplaritasi cli ovarium jarang rer-
jadi. Faktor risiko radisional untuk kehamilan ektopik ovarium
adalah serupa dengan urituk kehamilan tuba, tetapi pemakaian
AKDR tarnpaknya dikaitkan secara berlebihan (Gray dan
Ruffolo, 1978; Pisarska dan Carson, 1999). Meskipun ovarium
dapat lebih mudtrh mengakomodasi kehamilan daripada tuba
namun yangbiasanya terjadi adalah ruptur pada keharnilan dini.
Hal ini tarnpak-nya lebih besar kernr-rngkinannya terjadi pada
kehamilan ovarium kembar (Garg dkk., 2009). Bagaimarlapun,
terdapat laporan.laporan kastrs yang menyatakan kehamilan
ovarium bellanjut hingga aterm, dan beberapa bayi bertahan
hidup (Williams dkk., 1982).
I Diagnosis
Temuan.temuan yang diperoleh mungkin serupa dengan
temuan pacla kehamilan rubtr arau perdarahan korpus luteum.
Perdaral'ran serius rerjadi pada sekitar seperriga kasus. pada
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK
pembedahan, keharnilan ovarium dini kemungkinan diang.
gap sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum.
Pemakaian sonografi rransvagina menyebabkan peningkatan
diagnosis keharrilan ovarium yang belum ruptur (Marcus dan
Brinsden, 1993; Sidek, dkk., 1994). Diagnosis dini semacam ini
memungkinkan diterapkannya pendekatan medis.
1 Penatalaksanaan
Penanganan klasik unruk kehamilan ovarium adalah
pembedahan. Perdarahan dini dari lesi yang berukuran kecil
dapat diatasi dengan reseksi baji ovarium atau sistektomi
(Schwartz dkk., 1993). Pada lesi yang lebih besar, sering
dilakukan ovariekromi, dan laparoskopi telah digunakan
untuk reseksi atau ablasi laser (Goldenberg, dkk., 1994;
Herndondkk., 2008). Yangterakhir, methotrexatedilaporkan
berhasil mengobati kehamilan ovarium yang belum ruptur
(Chelmow dkk., 1994;Raziel dan Golan, 1993; Shamma dan
Schwartz, 1992).
Implantasi zigot di serviks jarang dijumpai, retapi insidennya
meningkat akibat ART (Ginsburg dkk., 1994; Peleg dkk.,
1994). Menurut Jeng dkk. (2007), 60 persen wanita dengan
kehamilan serviks pernah menjalani dilatasi dan kuretase
sebelumnya. Pada kasus tipikal, endoserviks mengalami erosi
oleh trofoblas, dan kehamilan berlanjut untuk berkembang
di dinding serviks yang fibrosa. Semakin tinggi trofoblas
tertanam di kanalis servikalis, semakin besar kemarnpuannya
untr-rk tumbuh dan mengalami perdarahan. Baru-baru ini Shah
(2009) dan Trojano dkk., (2009); melaporkan kehamilan
serviks heterotopik dan kehamilan serviks kembar.
Perdarahan vagina tak-nyeri dilaporkan oleh 90 persen
wanita dengan kehamilan serviks - sepertiga dari jumlah ini
mengalami perdarahan hebat (Ushakov dkk., 1997). Hanya
seperempat mengalami nyeri perut disertai perdarahan. Se-
iring dengan kemajuan kehamilan, mungkin terlihat serviks
yang teregang dan berdinding tipis disertai ostium eksrernum
265
yang membuka parsial. Di atas massa serviks mungkin teraba
fundus uterus yang sedikit membesar. Menurut Jeng dkk.
(2007), suatu kehamilan serviks 14 minggu adalah kasus
paling lanjut yang pernah dilaporkan. Mereka melaporkan
pengalaman dengan 38 kasus rujukan dengan usia kehamilan
rerata B,B minggu dan kadar B-hCG berkisar dari 2800
sampai 103.000 mlU/ml. Identifikasi kehamilan serviks
didasarkan pada pemeriksaan spekulum, palpasi, dan sonograli
transvagina. Temuan-temuan yang dijumpai mencakup
uterus yang kosong dan gestasi yang mengisi canalis cervicis
seperti diperlihatkan di Gambar L0 -lZ. Magnetic resonance
imaglng dan sonograli tiga dirnensi pernah digunakan untuk
memastikan diagnosis (Bader-Armstrong dkk., 1989; Sherer
dkk., 2008).
I P6natalaksanaan
Dahulu, sering harus dilakukan histerektomi karena perdara-
han hebat yang menyertai upaya pengangkatan kehamilan
serviks. Dengan histerektomi, risiko cedera saluran kemih
meningkat karena serviks yang membesar dan berbentuk
tong. Untuk menghindari morbiditas pembedahan dan
sterilisasi, diterapkan pendekatan iain.
Cerclage
Perdarahan yang berkaitan dengan kehamilan serviks dapar
diatasi dengarr pemasangan ikatan silk yang kuat mengelilingi
serviks (Bachus, 1990; Bernstein, 1981; Fruscalzo, 2008,
dkk.) Hal ini serupa dengan cerclage McDonald yang dibahas
di Bab 9 (hal.226). Jahitan secara efektif mengikat kedua
cabang servikal desendens arreria uterina seringkat di atas
kehamilan untuk mengontrol perdarahan. Mashiach dkk.
(2002) melaporkan keberhasilan penatalaksanaan dan
resolusi empat kehamilan serviks dengan menggunakan
cerclage Shirodkar. Pada salah satu dari kasus.kasus ini,
terdapat kehamilan intrauterus secara bersamaan yang
berlanjut hingga aterm dan berhasil dilahirkan seorang bayi
sehat per vagina.

GAMBAR 10-12. A. Sonografi transvagina, pandangan sagital suatu kehamilan serviks. Temuan sonografik pada kehamilan serviks mungkin
mencakup: (1 ) bentuk uterus seperti jam-pasir dan canalis cervicis seperti balon; (2) jaringan gestasi setinggi serviks (fanda pa nah hitam\; (3) tidak
adanya jaringan gestasi intrauterus (tanda panah putih); dan (4) sebagian dari kanal endoserviks tampak terselip di antara kanal endometrium dan
gestasi. B. Pada pandangan transversal kehamilan sewiks, Doppler color ftow memperlihatkan peningkatan vaskularisasi (Digunakan dengan izin
dari Dr. Elysia Moschos). Lihat hal. W- l untuk gambar berwarna.
266 OBSTETRIWILLIAMS _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM
Kuretase dan Tamponade
Nolan (1989) dan Thomas (1991) dkk. menganjurkan
pemasangan jahitan serviks hemostatik di arah jam 3 dan 9
untuk mengikat cabang servikalis desendens arteria uterina.
Kemudian dilakukan kuretase hisap yang segera diikuti oleh
pemasangan kateter Foiey ke dalam canalis cervicis. Balon
kateter 30 mL lalu dikembangkan dan vagina diisi dengan
kassa sampai padat demi memperkuat tamponade terhadap
perdarahan. Ujung kateter penghisap dapat dibiarkan di atas
tampon vagina untuk menjamin drainase dan memantau
pengeluaran darah.
Embolisasi Arteri
Keberhasilan embolisasi arteria uterina praoperasi selektif
dilaporkan oleh Nakao dkk. (2008 ) serta penulis-penulis lain.
Teknik ini, yang dirinci di Bab 35 (ha1. 838), juga dilaporkan
berhasil digunakan untuk mengontrol perdarahan setelah
terapi medis (Cosin dkk., 1997). Kung dkk. (2004) mene-
rapkan kombir-rasi ligasi arteri uterina dengan bantuan lapa-
roskopi yang diikuti oleh reseksi endoserviks histeroskopik
untuk mengobati enam kehamilan serviks.
Penatalaksanaan Medis
Keberhasilan methotrexate dan lerapi medis lain untuk ke-
hamilan serviks telah dilaporkar-r. Di banyak pusat kesehatan,
"methotrexate
termasuk pusat kami, menjadi terapi lini
pertama pada u,anita yang stabil. Petunjuk umum untuk
pemakaian methotrexate bagi kehamilan ektopik telah dije-
laskan sebelumnya (lihat Tabel 10-3). Obat ini juga pernah
disuntikkan langsung ke dalam kantong gestasi dengan atau
tanpa kalium kiorida untuk memicu kematian janir-r (Kaplan,
1990; Marcovici, 1994; Timor-Tritsch, 1994, dkk.)
Kehamilan berusia lebih clari 6 minggu biasanya me-
merlukan induksi kematian janin dengan kalium klorida
atau terapi methotrexate berkepanjangan. Kung dan Chang
(1999) mengulas 62 kasus dan melaporkan bahwa wanita
yang janinnya hidup memperlihatkan angka kegagalan yang
lebih tinggi dengan methotrexate dosis tunggal. Verma
dan Goharkhay (2009) mengobati 24 kehamilan serviks
dengan protokol methotrexate intramuskular dosis tunggal
dengan dosis bervariasi antara 50 dan?5 mgimz. Bagi wanita
yang aktivitas jantung janinnya terdeteksi, ditambahkan
penyuntikan Z mL (Z mEq/ml) larutan kalium klorida
(KCl) ke dalam jantung janin dengan tuntunan sonografl.
Jika kadar B-hCG tidak menurun lebih dari 15 persen
setelah 1 minggq maka sebagian pasien diberi dosis kedua
methotrexate. Di sini kembali pengalaman Jeng dkk. (2007)
dengan 38 kasus rujukan bersifat instruktif. Banyak dari
kasus ini merupakan kehamilan tahap lanjut-separuhnya
>9 minggu dan 60 persen memperlihatkan aktivitas jantung
janin. Para wanita ini diobati dengan 50 mg methotrexate
yang disuntikkan ke dalam kantong gestasi dengan jarum
ukuran 22 melalui transducer. Jika terdapat aktivitas jantung
maka dilakukan penyuntikan KCl ke dalam jdntung atau
rongga toraks. Tiga wanita mengalami perdarahan signifikan
disertai ruptur membran. Dilakukan pemasangan kateter
Foley intraserviks sebagai tampon selama 3 hari, dan dibe-
rikan 50 mg methotrexate sebagai dosis kedua secara
intramuskular. Terapi sukses pada 38 kasus tersebut dengan
waktu resolusi rerata adalah 38 hari-bgrkisar dari 21 sampai
68 hari. Song dkk. (2009) melaporkuil p"r',rtulaksanaan 50
kasus dengan hasil serupa untuk regrdsi pada 30 kasus yang
diberi methoffexate. Mereka mengamati bahwa resolusi
sonografik tertinggal jauh di belakang regresi B-hCG.
Implantasi kehamilan yang sebenarnya normal ke dalam
jaringan parut uterus bekas seksio caesar telah dilaporkan
lebihdari 30 tahunyang laluoleh Larsen dan Solomon ( 1978).
Kehamilan ini memiliki ukuran beragam dan dalam banyak
hal mirip dengan plasenta inkreta dengan kecenderungan
mengalami perdarahan hebat (llhat Bab 35, hal. 817).
I lnsiden
Dari uiasan mereka, Rotas (2006) dan Ash (2007) dkk. me-
nyebutkan peningkatan insiden kehamiian di jaringan parut
caesar (caesarean scar pregnancJ, CSP), yaitu sekitar 1:2000
kehamilan. Hal ini kemungkinan akan terus meningkat
seiring dengan peningkamn angka caesar (lihat Bab 25 dan
26). Memang, kehamilan ini mungkin mencakup hingga 5
persen dari kehamiian ektopik pada wanita dengan paling
sedikit satu kali riwayat bedah caesar. Tidak diketahui bahwa
insiden meningkat seiring dengan jumlah tindakan atau
insiden dipengaruhi oleh penutupan insisi uterus satu atau dua
iapisan. Paling tidak pemah dilaporkan satu kasus kehamilan
skardi jaringan parut berulang (Holland dan Bienstock, 2008).
O Gambaran Klinis
Hal ini bervariasi bergantung pada usia gestasi, yang berkisar
dari 5 sampai 6 minggu hingga pertengahan kehamilan.
Nyeri dan perdarahan adalah gejala tersering, tetapi hingga
40 persen wanita asimtomatik, dan diagnosis ditegakkan
sewaktu pemeriksaan sonografik rutin (Rotas, dkk., 2006).
Pada sebagian kasus, ruptur dini menyebabkan kehamilan
abdomen (Teng, dkk., 2007).
i Diagnosis dan Penatalaksanaan
Gambaran klinis pasien terlalu bervariasi sehingga tidak
dapat dibuat rekomendasi yang ringkas untuk menegakkan
diagnosis. Cukup dikatakan bahwa diperlukan tingkat
kecurigaan yang tinggi terhadap wanita dengan riwayat me-
lahirkan melalui bedah caesar. Moschos dkk. (2008) meng-
uraikan pengalaman kami di Parkland Hospital dengan
diagnosis sonografik trimester pertama, dan salah satu
contohnya ditampilkan di Gambar 10-13. Penatalaksanaan
bergantung pada usia gestasi dan mencakup terapi
methotrexate, kuretase, reseksi histeroskopik, reseksi dengan
laparotomi atau laparoskopi untuk mempertahankan uterus,
kombinasi tindakan.tindakan di aras, arau histerektomi
(Ash, 2007; Demirel, 2009; Fylstra, 2003; Halperin, 2009;
Rotas, 2006; !7ang, 2006, dkk.).
Sejumlah implantasi plasenta intra-abdomen pernah dise-
butkan dalam laporan-laporan kasus. Sebagian besar adalah
 BAB 10: KEHAMILAN EKTOPTK 267

GAMBAR 10'13 A. Pandangan sagital sonografi transvagina yang memperlihatkan uterus dengan kehamilan di jaringan parut
caesar (caesarean
scar pregnancy, CSP). Diagnosis ditandai oleh kriteria yang mencakup rongga uterus kosong yang tampak sebigai pita
endometrium hiperekoik
lerang (tanda panah putih paniang); canalis cervicis yang kosong (tanda panah putih pendel<); din massa intra-kavitas yang
tampak Oi Oinaing
anterior ismus ulerus lmata panah putih) (Sumbangan Dr. Elysia Moschos). B. Spesimen histeiektomi dengan kehamilan
di jaringan parut caesai
ini dipotong secara transversal setinggi ismus uterus dan menembus kantong gestasi. Korpus uterus terletik di kiri
dan serviks di kanan. Sebuah
sonde logam dimasukkan melalui kanali endoserviks untuk memperlihatkan perkembangan gestasi yang eksentrik ini. Hanya
satu lapisan tipis mio-
metrium yang menutupi kehamilan ini, yang mendorong ke anterior melalui dinding uteius (Sumbangan Dr. Sunit Balgobin,
Dr. Manisha Sharra,
dan Dr. Rebecca Stone).

variasi dari kehamilan abdomen seperri dibahas di hal. 262
Kehamilan llmpa pernah dilaporkan oleh Mar"rkodi dkk.
(1977) serta Cormio dkk. (2003). Dalam ulasan mereka,
Shippey dkk. (2007) menemukan 14 kasus kehamilan httti.
Beberapa kasus kehamila n retropeitonexlm pemah dilaporkan
(Goldberg dkk., 2007; Iwama dkk., 2008). Khalil dkk. (2006)
mendapatkan 16 kasus kehamilnn omentum yang dilaporkan
sejak 1903. Meskipun laparotomi dianjurkan oleh banyak
orang untuk berbagai kehamilan abdomen ini namur-r Yi
dkk. (2008) pemah melaporkan eksisi laparoskopik suatu
kehamilan omentum. Varma dkk. (2003) melaporkan saru
kasus bayi 35 minggu lahir hldup yang plasenranya melekar
secara eksklusif ke omentum. Fishman dkk. ( 1998) melaporkan
satu kasus kehnmilan diafragma 6 minggu pada seorang wanira
dengan nyeri abclomen dan bahu, dispnea, dan hemotoraks.
DAFTAR PUSTAKA
Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, et al: L)ecrdual cyst: Endor.aginal
sonographic sign of ectopic pregnancy. Radiology lB9(3):727 , 1993
Al-Sunaidi M, Tulandi T: Surgical trearrrenr of ectopic pregnancy.
Sen.rin Reprod Meci 25(2):117, 2007
American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultr:rsonography
in pregnancy. Practice Bulletin No. 58, Decemher 2004
American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical manage-
ment ofectopic pregnancy. Practice BuIletin No. 94, June 2008
Anderson FW], Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: Ectopic preg-
nancy mortality. Obstet Gynecol 101:1218, 2004
Ankum WM, Mot B\(, Van der Veen F, et al: Risk factors for ectopic
pregnancy: A meta-analysis. Fertil Steril 65:1093, 1996
Ash A, Smith A, Maxu'ell D: Caesarean scar Lrregnancy. BJOG 114:253,
2007
Atrash HK, Friede A, Hogue CJ: Abdominal pregnancy iri the United
States: Frec|:ency antl maternal mortalitl,. Obstet Gynecol 69:333,
1987
Bachus KE, Stone D, Suh B, et al: Conservative managemenr ofcervical
pregnancy with subsequent fertility. Am J Obstet Gvnecol 162:450,
1 990
B:ider-Armstrong B, Shah Y, Rubens L): Use of ultrasound and magnetic
resonance imaging in the diagnosis of cervical pregnancy. J Clin Ul-
trasouncl 17:283, 1989
Bakken IJ, Skjeldestad FE, Lydersen S, et al: Births and ectopic pregn.rn-
cies in a large cohort of women rested for Chlamydia rrachomzlris. Sex
Transm Dis J4:i39, 200i a
Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbo SA:Chlamldra uachomotis ir-rfectiurs
increase thc risk for ectopic pregnancy: A population-based, nested
c:ise-control sru.ly. Sex Transm Dis 34:166,)0a7b
Bangsgaard N, Lut-rd CO, Ottesen B, et al: lmproved fertility follou'-
ing conservative surgical treatment of ectopic pregnallcy. Br J Obstet
Cyn,tce,'l i l0:70i, 2001
Barnhart K, Mennuti MT, Benjarnin I, et al: Prornpt diagnosis of ecto-
pic pregnancy in :m emergency department setting. Obstet Gynecol
84:1010,1994
Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, et al: Usefulness of Pipelle endome-
trial biopsy in the diagnosis ofu'omen at risk for ectopic pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 188:906, 2001
Barnhart KT, Katz I, Hummel A, et al: Presumed diagnosis of ectopic
pregnancy. Obstet Gynecol 100:505, 2002
Barnhart KT, Samrnel MD, Gracia CR, et al: Risk factors for ectopic
pregnancy in women with symptomatic lirst-trimester pregnancies.
Fertil Steril 8o:1o, 200b
Barnhart KT, San'rmel MD, Rinaudo PF, et al: Symptomaric parienrs
l.ith an early viable intrauterine pregnancy: l-rCG curves reclelined.
Obstet Gynecol 104:50, 2004
Batzer FR, lTeiner S, Corson SL, et al: Landrnarks during the first
forty-tu,o days of gestation demonstrated by the beta-subunit of hu-
man chorionic gonarlotropin and ulrrasound. Am J Obstet Gynecol
t46.o7r, laSl
Belfar HL, Kurtz AB, Wapner RJ: Long-term follow-up after removal
of an abdominal pregnancy: Ultrasound evaluation of the involutir.rg
placenta. J Ultrasound Med 5:521, 1986
Bergstrom R, Mueller G, Yankowitz J: A case illustrating the continued
dilernmas in treating abdorninal pregnancy and a potential explana-
tion for the high rate of postsurgical febrile morbidity. Gynecol Ob-
.rer Tnvc5r 40:268, I oo8
Berkes E, Szenclei G, Csabay L, et al: Unilateral triplet ectupic preg-
nancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril
9O(5):2001.e17,2008
Belnan BJ, Katsiviannis WT: Images in clinicaL medicine. A medical
mystery. N Engl J Med 345:11i6, 2001