Visum et Repertum No.

110/VK/KFM/IV /2021
Lembaran ke satu dari tiga halaman

CONTOH VISUM ET REPERTUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp (0721) 90876 / faks. (0721) 29887
Tahun 2021

Bandar lampung, 06 Mei 2021

Nomor : 110/VK/KFM/IV/2021
Lampiran :-
Ikhwal : Pemeriksaan luar orang mati (jenazah/mayat)
An. Martono

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan: 01 April 2021, No Polisi: R/008/VER/IV2021/PBL/ Reskrim,
Perihal: Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar orang mati
(jenazah/mayat) An. Martono, Penyidik: Adib Priyogo,S.Tr.K., Pangkat: AKP, NRP:
19360001, Jabatan: Kapolsek Kedaton, Dengan penjelasan dari visum et repertum,
orang mati (jenazah/mayat) tersebut mengalami peristiwa bekap pada hari Kamis,
tgl/bln/thn: 06 Mei 2021, sekitar jam: 17.00 WIB. Kondisi orang mati
(jenazah/mayat) tersebut ditemukan dalam keadaan sudah tidak bernyawa dan posisi
terlentang dengan ujung-ujung jari tangan dan kaki bewarna kebiruan (sianosis)-------

Pemeriksa------------------------------------------------------------------------------------------
Nama: dr. Ahmad Fikri Zaelani, MH. Kes, NIP: 19960627 202203 2 208, Tempat
pemeriksaan dilakukan di Instalasi: Instalasi RS Pertamina Bintang Amin, pada hari
Kamis, Tgl/bln/thn pemeriksaan: 06 Mei 2021, Jam pemeriksaan: 20.30 WIB. Orang
mati (jenazah/mayat) tersebut diantar oleh: penyidik, Jenis pemeriksaan:
Pemeriksaan Luar---------------------------------------------------------------------------------

Identitas Orang orang mati (jenazah/mayat)--------------------------------------------------

Nama: Martono, Jenis kelamin: Laki-laki, Umur: 56 tahun, Agama: Islam, Pekerjaan:
Wiraswata, Status perkawinan: Kawin, Alamat tinggal: Perumahan Palem Permai 3
No. C 8, Kecamatan Rajabasa, Kota Bandar Lampung ----------------------------------

PEMBERITAAN ;------

1
 Visum et Repertum No. 110/VK/KFM/IV /2021
Lembaran ke dua dari tiga halaman

PEMBERITAAN
Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
1 Pembungkus mayat: Ditemukan kantong mayat berwarna orange, panjang dua
ratus sentimeter dan lebar delapan puluh sentimeter, bermotif polos-----------------
2 Label mayat : Identitas korban an. Martono, Laki-laki, lima puluh enam
tahun, ditemukan oleh penyidik, ditemukan terlentang di sofa ruang tamu korban,
label mayat diikat pada ibu jari kaki kanan disertai stampel Kepolisian Sektor
Kedaton---------------------------------------------------------------------------------------
3 Penutup mayat : Ditemukan selimut bermotif polos, berwarna merah, bermerk
“Informa”-------------------------------------------------------------------------------------
4 Pakaian mayat : -------------------------------------------------------------------------
a. Baju kaos berwarna hitam lengan pendek ukuran L, tanpa merk tanpa motif --
b. Celana panjang berwarna hitam, bermerk “Cardinal”, bemotif polos------------
c. Celana dalam berwarna pink ukuran L, bermerek “Indomaret”, bermotif polos
5 Perhiasan mayat : Tidak Ditemukan ----------------------------------------------------
6 Benda lainnya yang diantar : Tidak Ditemukan -----------------------------------------

Tanda-tanda pasti kematian---------------------------------------------------------------------

7 Lebam mayat : Ditemukan lebam pada daerah pinggir dada kiri dan kanan,
perut kiri dan kanan, serta ujung jari kaki dan tangan, berwarna merah keunguan
gelap ditekan belum menetap
---------------------------------------------------------------------
8 Kaku mayat : Ditemukan kekakuan pada kedua pergelangan tangan, jari-
jari tangan dan kaki yang belum menetap dan sendi-sendi terasa masih ada
perlawanan------------------------------------------------------------------------------------
9 Pembusukan : Belum ditemukan tanda-tanda pembusukan----------------------

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
10 Identifikasi umum : Ditemukan orang mati (jenazah/mayat) yang dikenal,
jenis kelamin laki-laki, umur enam puluh tahun, warna kulit kuning langsat,
tinggi badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh lima
kilogram, perawakan sedang, rambut sebatas leher, bentuk ikal, warna hitam
putih--------------------------------------------------------------------------------------------
11 Identifikasi khusus : Tidak ditemukan--------------------------------------------

Pemeriksaan luar (regio tubuh)-----------------------------------------------------------------

12 Kepala : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan kepala dan hal lain---------
13 Dahi : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
14 Mata :bentuk mata simetris, tebuka atau melotot, konjungtiva palpebra dan
selaput bola mata ditemukan bintik perdarahan, teleng mata (pupil mata) kanan
dan kiri melebar------------------------------------------------------------------------------
15 Hidung : bentuk simetris, ditemukan busa/buih pada lubang hidung-------------
16 Pipi : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain -----------------
17 Telinga : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain -----------------
18 Mulut : bentuk simetris, permukaan bibir ditemukan kebiruan(sianosis),
ditemukan kebiruan(sianosis) pada lidah--------------------------------------------------
19 Gigi : bentuk simetris, jumlah gigi geligi tiga puluh, permukaan gusi baik--
20 Rahang : bentuk simetris, terjadi kekakuan.------------------------------------------
 Visum et Repertum No. 110/VK/KFM/IV/2021
Lembaran ke tiga dari tiga halaman

21 Leher : bentuk simetris leher kanan dan leher kiri sama, tidak ditemukan
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
22 Dada : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
23 Perut : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
24 Alat Kelamin : bentuk normal, tidak ditemukan kelainan dan hal lain---------------
25 Punggung : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
26 Pinggang : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
27 Pinggul : bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan hal lain------------------
28 Bokong : bentuk normal, tidak ditemukan kelainan dan hal lain ------------------
29 Dubur : bentuk normal tidak ditemukan kelainan dan hal lain -------------------
30 Anggota gerak atas : bentuk simetris, ditemukan ujung jari dan kuku terdapat
kebiruan---------------------------------------------------------------------------------------
31 Anggota gerak bawah : bentuk simetris, ditemukan ujung jari dan kuku terdapat
kebiruan---------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa orang mati (jenazah/mayat) yang dikenal, jenis kelamin laki-laki,
umur lima puluh enam tahun, warna kulit sawo matang, panjang badan seratus enam
puluh lima sentimeter, berat badan/ perawakan berat badan tujuh puluh kilogram,
rambut lurus warna hitam putih (sesuai dengan surat permintaan Visum et repertum
dari penyidik) ----------------------

Dari hasil pemeriksan luar dan pemeriksaan tambahan (jika dilakukan) ditemukan
tanda-tanda pasti kematian jenazah/mayat tersebut berupa lebam pada daerah pinggir
dada kiri dan kanan, lebam pada daerah perut kiri dan kanan serta ujung jari kaki dan
tangan, berwarna merah keunguan gelap ditekan belum menetap, kaku mayat pada
kedua pergelangan tangan, jari-jari tangan dan kaki. Ditemukan juga buih/busa halus
pada bagian hidung, mata terbuka atau melotor, permukaan bibir ditemukan
kebiruan(sianosis), ditemukan kebiruan(sianosis) pada lidah. Perkiraan lama
kematian pada jenazah (lama kematian) sekitar kurang dari delapan jam yang lalu
saat jenazah diperiksa. Perkiraan sebab kematian korban adalah mati lemas oleh
karena penekanan saluran nafas di hidung dan mulut akibat peristiwa bekapan---

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu----------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Ahmad Fikri Zaelani, MH. Kes

NIP. 19960627 202203 2 208