KARTU PASIEN MALARIA

penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Pasien mulai dilakukan.
h yang berada pada tahap ELIMINASI (III) dan PEMELIHARAAN IV).
AAN.
i apabila ditemukan penderita yang diduga malaria.

nyelidikan epidemiologi.
01 untuk kode puskesmas Mandastana di kabupaten Barito Kuala Prov. Kalimantan Selatan yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku sela

Tahap Eliminasi : 1. Pemberantasan 2. Pra Eliminasi

3. Eliminasi 4. Pemeliharaan
Tanggal : ……… …………..…… 20 …
Nama Fasyankes : ..........................................
Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : …………...................

I. INDENTITAS PASIEN
1. Nomor Urut : ..............................................................
2. Nomor Register Pasien :
3. Nama : ..............................................................
4. Umur : ..................... Bulan Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Jika perempuan : apakah hamil Ya Tidak*
Jika YA, usia kehamilan...............................minggu/bulan*
6. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :
.................................................................................................................................................................
7. Pekerjaan : Nelayan Petani Buruh Tambang
Ibu RumahTangga Pegawai
TNI POLRI Berkebun
Perambah Hutan Pedagang
Petambak Pelajar Tidak Bekerja
8. Pengawas Minum Obat (PMO) : Nama : .....................................................................................
Alamat : .............................................................. No. Telp/HP. : .....................................................

II. PEMERIKSAAN
9. Rujukan dari : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan
Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmlades
10. Asal Kegiatan : PCD ACD Survey Kontak
Follow Up Penderita Surveilans Malaria
Kader MBS MFS
11. Tanggal mulai sakit : ………………, 20 …. (gejala mulai terasa/klinis- tahap III-IV)
12. Tanggal kunjungan/SD diambil : ………………, 20 ….
Kartu Pasien Malaria

13. Tanggal mulai diobati : ………………, 20 ….

14. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat
Diare Sakit kepala Nyeri sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan
disebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu)
15. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 (satu) bulan terakhir sebelum
sakit : ya tidak)* (diisi pada tahap III-IV)
1
 Bila YA, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung :
No Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Tanggal Berkunjung

16. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya : ya tidak

Bila YA, sebutkan waktunya (tgl-bulan-tahun) : ……………………….…..…………………………
Obat malaria yang pernah diterima : ….................…….…...........…………………….
17. Pemeriksaan laboratorium : tanggal diperiksa : ……………….... 20 ….
a. Metode pemeriksaan : RDT Mikroskop PCR
b. Hasil : Pos Neg Pos Neg Pos Neg Ind Imp

18. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po

Pk Mix, sebutkan ………………….……

III. DIAGNOSIS MALARIA

19. Kondisi penderita malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

IV. PENGOBATAN
20. Pengobatan :

21. Perawatan penderita :Rawat Jalan Rawat Inap

V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
22. Pemantauan pengobatan :

23. Efek samping obat : Mual Muntah Lemas Pusing

Sakit Kepala Pingsan Kejang
24. Dirujuk ke :
Rumah Sakit Puskesmas lain
Jika tidak di rujuk tidak diisi

VI. HASIL
25. Hasil akhir pengobatan : Sembuh
(diisi pada saat follow up terakhir Meninggal
merujuk pertanyaan no.22) Follow up tidak lengkap
Gagal karena : faktor kepatuhan faktor obat
Rujuk/pindah
Kartu Pasien Malaria

Pengobatan lengkap
26. Klasifikasi asal penularan : Indigenous Import
(diisi pada tahap eliminasi Relaps Tidak diketahui
dan pemeliharaan)

[ Petugas : …….……………….. ]