SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : YUSMAINI BR SIREGAR
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Lingk. IV Simp. Lima Kel. Pekan Besitang Kec. Besitang

Diiringi pikiran yang sehat dan waras serta tidak ada paksaan / tekanan dari orang lain maupun pihak
lain dengan ini saya menyatakan kepada :
Nama : RICA RAHIMI
Umur : 45 Tahun
Agama :ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Lingk. II Kp. Lama Kel. Kp. Lama Kec. Besitang

Adapun pernyataan sebagai berikut :

1. Benar saya telah melahirkan seorang anak perempuan pada hari ____________________
yang. Dikarenakan saya tidak mampu untuk mengurus anak yang saya lahirkan makan
kemudian saya serahkan kepada Rica Rahimi untuk mengasuhnya dan menjadi anaknya
selamanya.
2. Setelah surat pernyataan ini saya tanda tangani maka gugurlah hak saya sebagai ibu kandung
anak tersebut. Dan beralihlah hak asuh kepada RICA RAHIMI
3. Apabila saya mengingkari point (1) dan (2) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hokum
yang berlaku..
4.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang V, 2 November 2020

YANG MENERIMA PERNYATAAN YANG MENYATAKAN

RICA RAHIMI YUSMAINI BR SIREGAR

Saksi – Saksi
1. _________________ ( ) DIKETAHUI Oleh :
Ka. Kel. Kampung Lama

2. _________________ ( )

3. _________________ ( )
AHMAD RIVAI HARAHAP, SE
4. NIP. 19650604 1989031 004
5.
6. _________________ ( )