DAFTAR TILIK ( CHECK LIST )

NO Kegiatan Ya Tidak keterangan

1. Datang kepemerintah desa
menjelaskan maksud dan tujuan
2. Kelokasi
3. Pemeriksaan rumah
4. Penyuluhan dan rekomendasi
5. Pembuatan rencana program
penyehatan perumahan dan
lingkungan
6. Pencatatan dan pelaporan
7. Penyuluhan kesehatan rumah
8. mohon
DAFTAR TILIK ( CHECK LIST )

NO Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugas menyiapkan formulir
pemeriksaan TPM
2. Petugas berangkat menuju lokasi
3. Petugas sampai kelokasi
4. Petugas menemui penanggung
jawab /yang mewakili
5. Petugas pemperkenalkan diri
6. Petugas menyampaikan maksud
dan tujuan pemeriksaan
7. Petugas memeriksa lingkungan
tpm sesuai dengan formulir yang
di siapkan
8. Setelah selesai petugas
menyampaikan temuan
yangkurang memenuhi syarat
kesehatankepenanggung
jawabberdasarkan formulir yang
sudah di isi
9. Penanggung jawab dimohon
memperbaiki kekurangan yang
telah di sampaikan
10. Petugas meminta tanda tangan
penanggung jawab formulir
rangkap 3
11. Hasil pemeriksaan satu lembar
ditinggal di TPM tersebut
sebagai arsip
12. Petugas setelah selesai minta
izin meninggalkan lokasi
DAFTAR TILIK ( CHECK LIST )

NO Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugas menyiapkan formulir
pemeriksaan TTU
2. Petugas berangkat menuju lokasi
3. Petugas sampai kelokasi
4. Petugas menemui penanggung
jawab /yang mewakili
5. Petugas pemperkenalkan diri
6. Petugas menyampaikan maksud
dan tujuan pemeriksaan
7. Petugas memeriksa lingkungan
tpm sesuai dengan formulir yang
di siapkan
8. Setelah selesai petugas
menyampaikan temuan
yangkurang memenuhi syarat
kesehatankepenanggung
jawabberdasarkan formulir yang
sudah di isi
9. Penanggung jawab dimohon
memperbaiki kekurangan yang
telah di sampaikan
10. Petugas meminta tanda tangan
penanggung jawab formulir
rangkap 3
11. Hasil pemeriksaan satu lembar
ditinggal di TTU tersebut
sebagai arsip
12. Petugas setelah selesai minta
izin meninggalkan lokasi
DAFTAR TILIK ( CHECK LIST )

NO Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugas menyiapkan data
2. Petugas datang ke kantor desa
3. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan
4. Petugas datang kelokasi
5. Petugas menanyakan kepemilikan SPAL
6. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan
bila tidak memiliki SPAL
7. Petugas memberikan rekomendasi
8. Petugas memeriksa bangunan SPAL bila
memiliki
9. Petugas melihat apakah SPAL memenuhi
syarat
10. Petugas memberikan penyuluhanbila SPAL
tidak memenuhi syarat
11. Petugas memberikan saran agar tetap bersih
dan sehat bila memenuhi syarat
12. Pencatatan dan pelaporan
13. Petugas mohon diri
DAFTAR TILIK ( CHECK LIST )

NO Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugasdatang kekentor desa untuk
pendataan
2. Datang ke pemerintah desa menjelaskan
maksud dan tujuan
3. Petugas datang ke rumah-rumah
4. Petugas memeriksa sarana pembuangan
kotoran/jamban
5. Tidak memiliki sarana jamban
6. Petugas memberikan penyuluhan
7. Petugas memberikan saran untuk
kepemilikan jamban
8. Memiliki sarana jamban
9. Petugas memeriksa kualitas sarana jamban
10. Sarana jamban tidak memenuhi syarat
kesehatan
11. Petugas memberikan saran perbaikan
12. Sarana jamban memenuhi syarat kesehatan
13. Petugas memberikan penyuluhan untuk terus
di jaga kesehatanya
14. Petugas mencatat untuk pelaporan
15. Petugas membuat rencana kegiatan