SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rahman
Tempat/Tanggal Lahir : Polewali mamasa, 12 July 1982
Alamat : Jl Kalimutu GG kelengkeng 2 RT 55 no 4 Sangatta Utara
NIK : 6408041207820017
NIM : 043276496
No. Whatsapp : 085299456007

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

Mengikuti Pendidikan di Universitas Terbuka Program Studi Pendidikan Pancasila

Dan Kewarganegaraan sampai dengan selesai dan apabila tidak menyelesaikan
pendidikan tersebut, saya bersedia mengganti rugi seluruh biaya yang telah diterima
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sangatta 07-
.................., 04 - 2021
.... .........

Yang membuat
pernyataan,

BEASISWAKALTIM.2021
materai 10rb

Rahman

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)