Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan

Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 3 NIM : -

Tempat Praktik : Ruang Anggrek, Rumah Sakit Imelda
Tgl :27 Mei 2021
Medan

Pengkajian tgl : 24 Mei 2021 Jam : 17.33 Wib

MRS tanggal : 22 Mei 2021 No. RM : 26.87.03
Diagnosa Masuk : Hydropneumotorax Kanan Hari Rawat Ke : Ketiga
Ruangan/kelas : Anggrek/ BPJS kelas III

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J Penanggung jawab biaya :
Tempat/Tgl. Lahir : Cinta dame, 15 Februari 1997 Nama : Irawati Sitanggang
Jenis kelamiN : Laki-laki Alamat : Jambi
Suku /Bangsa : Batak/ WNI Hub. Keluarga : Saudara kandung
Agama : Kristen Telepon :-
Pendidikan : SMP sederajat
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Aek Kanopan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Sesak nafas disertai Batuk + Badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas disertai dengan batuk-batuk dialami sejak 2
minggu, klien juga mengeluh penurunan berat badan dialami kurang lebih 2 minggu ini
disertai badan lemas.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah di rawat
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Riwayat Penyakit Alergi : Tidak ada
Riwayat Operasi
- Kapan :-
- Jenis Operasi :-
Lain-lain :
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat RSUD Aek Kanopan
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Klien

Meninggal

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol
Keterangan: Klien mengatakan sesekali meminum alkohol
Merokok
Keterangan: Klien mengatakan bahwa dirinya perokok aktif
Obat
Keterangan:
Olahraga
Keterangan:
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis

2. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga

3. Gangguan konsep diri

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
a. Kebersihan diri :
Klien tampak tidak rapi dan kurang bersih
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 36,7 C N : 92 x/meniit TD : 120/80 mmHg RR : 26
x/menit
Nyeri: Lokasi : Dada sebelah kanan
Kualitas :
Penyebaran:
Keparahan :…………
Durasi :………………
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sesak Batuk

Produktif Tidak Produktif

Sekret : - Konsistensi : -
Warna : - Bau : -

b. Pola nafas irama:  Tidak teratur

c. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada Simetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
e. Suara napas ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
f. Alat bantu nafas
Jenis : Nasa kanul

3. Sistem Kardiovakuler
a. CRT : ...............
b. Konjungtiva pucat
c. Bunyi jantung :  Murmur  Gallop lain-lain
d. Irama jantung :  Irreguler S1/S2 tunggal
e. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
f. Siklus perifer menurun
g. JVP : ..........................
h. CVP : ..........................
Lain-
lain : ..................................................................................................................................
...............
...........................................................................................................................................
......

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran komposmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Pupil isokor anisokor
c. Sklera anikterus ikterus
d. Konjungtiva nonanemis anemis
e. Istirahat/Tidur : ..............................................

f. Keluhan Pusing
P (Provocative/Palliative) : .....................................................................................
Q (Quantity/Quality) : .....................................................................................
R (Region) : .....................................................................................
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

S (Severity) : .....................................................................................
T (Time) : .....................................................................................
g. Pemeriksaan saraf kranial
N Nervus cranial Kiri Kanan
O
1 N. olfaktorius Parosmia Parosmia
Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
2 N. Optikus
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous Homonymous
hemianopsia hemianopsia
Contralateral hemianopsia Contralateral
Papil edema hemianopsia
Buta warna Papil edema
Buta warna
3 N.
Okulomotorius Ptosis Ptosis
Trokhlearis Pupil isokor Pupil isokor
Abdusen Pupil Anisokor Pupil Anisokor
Pupil Miosis Pupil Miosis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
4 N. Trigeminus
Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw
5 N. Facialis
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
Gangguan sensasi rasa Gangguan sensasi rasa
Hiperacusticus Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

6 N. Acusticus Tuli konduksi Tuli konduksi

. Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
Tinitus Tinitus
N. Vesribularis Postural nistagmus Postural nistagmus
Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan
7 N. Aspirasi Aspirasi
Glossopharinge Deviasi uvula Deviasi uvula
us Suara kuda Suara kuda
N. Vagus Suara hidung Suara hidung
Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa
Takikardi
Ileus
8 N. Accesorius Droofing of shoulder Droofing of shoulder
Atrofi otot Atrofi otot
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
9 N. Hypoglosus Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

5. Sistem Perkemihan
a. Genetalia :
Kotor
Sekret
Ulkus

b. Keluhan BAK :
Bila ada jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................................
..........

c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu,
sebutkan : ...................................................................
Jenis
: ........................................................................................
Ukuran
: ........................................................................................
Hari
Ke: ........................................................................................
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

d. Produksi urine : ...........................ml/jam

Warna : ...............................
Bau : ...............................
e. Kandung kemih :
Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral :
..............cc/hari
g. Balance Cairan
: ..................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
o. Lain-
lain : .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........

6. Sistem Pencernaan
a. TB : ............. cm BB : ..............kg
b. IMT : .............
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar
Pembesaran lien
Ascites
Mual
Muntah
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi : cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet
Khusus : ......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Lain –
lain : ..........................................................................................................................

7. Sistem Penglihatan
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Pemeriksaan
Visus : Uji snellen Chart :………………
Uji Hitung jari :…………………
Uji lambaian tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22

mmhg)
Menurun (<10 mmhg) lain-lain
Ketajaman warna : Normal
Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi

b. Luka operasi
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
.............................................................................................................................................
.............
c. Lain ....................................................................................................................................
.............
.............................................................................................................................................
............
.............................................................................................................................................
............

8. Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)

Rinne
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber
Tuli konduktif Tuli konduktif
Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Sama Sama
Swabach Memanjang Memanjang

d. Tes audiometri
.............................................................................................................................................
..........
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

.............................................................................................................................................
..........
e. Alat bantu dengar : .......................................................
f. Lain-
lain. .....................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................
..........

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Kalor Dolor
Tumor Functio leasa
Rubor

Kekuatan otot :
Paralisis total
Kontraksi sedikit
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi
Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Pergerakan sendi terbatas

Kelainan ekstremitas
Traksi/spalk/gips
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
sirkulasi perifer : cianosis edema
krepitasi
2. Integumen
a Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
b. Akral hangat panas dingin kering basah
c. Turgor : kurang buruk

d. Penilaian risiko decubitus (Braden Scale) :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

SENSORI SEPENUHN TERBATAS SAN RINGAN GANGGUAN

YA
KELEMBA TERUS SANGAT KADANG- JARANG
BAN MENERUS LEMBAB KADANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH
KADANG SERING
JALAN JALAN
MOBILISAS IMMOBILE SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
I SEPENUHN TERBATAS SAN RINGAN KETERBATA
YA SAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKI ADEKUAT SANGAT
BURUK NAN TIDAK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN BERMASA POTENSIAL
TIDAK
& LAH BERMASAL
MENIMBULK
PERGESER AH AN
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)

Pitting edema : +/- grade : .............................

  Ekskoriasis
Psoriasis
Urtikaria
Lain-
lain : ............................................................................................................................

9. Sistem Endokrin

INSPEKSI
Kepala dan leher  Wajah pucat Bantalan/lipatan lemak di Rambut menipis
 Ekspresi datar leher/bufallo neck dan rontok
 Konjuctiva pucat  Facial edema  Hirsutisme
 Mukosa bibir kering  Leher asimetris
 Pembesaran leher

Mata Sklera berwarna  Eksoftalmus Proptosis

kuning unilateral
Proptosis
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

unilateral
Integumen Striae  Hiperpigmentasi
 Ekimosis.  Jaundice
 Sianosis  Edema

Abdomen  Ascites

Ekstremitas Lesi/luka gangren  Akromegali  Hipopigentasi

pada ekstremitas  Kemerahan

Payudara  Asimetris  Purple striae Atropi payudara

PALPASI
Integumen  Kering dan bersisik  Kulit hangat, tipis
 Diaforesis  Neuropati periperal
 Turgor kulit buruk  Parastesia
 Teraba dingin  CRT > 3 detik
Kepala dan Leher  Adanya massa :  Kiri  Kanan Konsistensi kelenjar :
 Nyeri tekan saat palpasi  Padat keras
 Bendungan vena superficial  Lunak/mirip spon

Mata  Kelopak mata edema

Abdomen  Splenomegali  Nyeri ulu hati

 Hepatomegali:  Nyeri Tekan pada
Teraba keras dan kecil hepar
Lunak dan mudah digerakkan
Ekstremitas  Kelemahan otot  Kuku rapuh

Testis Asimetris dan adanya nodul

AUSKULTASI
Leher  Bunyi bruit tiroid sistolik
Abdomen  Peristaltik > 10 x/I
 Peristaltik < 5 x/i

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Program Studi D-3 Keperawatan Universitas Imelda Medan
Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan

No Pemeriksaan Nilai normal Hasil

1 Laboratorium

2 Pemeriksaan diagnostik invasive

3 Pemeriksaan diagnostik non

invasive

K. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.

Medan,.................................
Perawat

(………………………………………)