SURAT KETERANGAN IJIN

ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novian Alberto L. Tonda
Tempat tanggal lahir : Ende 15 November 1993
Alamat : Jl. Kutai Gg 1 No. 20 Kel. Darmo, Kec. Wonokromo, Kota Surabaya
No. Identitas : 5308191511930001
Pekerjaan : Perawat
Kewarganegaraan : Indonesia

Orang Tua/Wali dari anak

Nama : Adrianus Tonda
Tempat tanggal lahir : Ende 30 Desember 1963
Alamat : Jl. Wirajaya, Kel. Paupire Ende, Kec. Ende Tengah, Kabupaten Ende
No. Identitas : 5308193011630001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan mengijinkan anak kami sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti seleksi perawat covid-19 di Rumah Sakit Umum Daerah Soetomo Surabaya dan
akan menaati peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ende, 28 Juni 2020

Orang Tua/Wali.

(Adrianus Tonda)