FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MATA AJARAN PRAKTIK KLINIK KMB II

Kasus Sistem : Endokrin

Inisial Klien : Tn S Umur 62 TAHUN L

Diagnosa Medis : DM TIPE 2 + AKI + CKD + SNH

Nama Mahasiswa : NADIA FERLITA HANDAYANI

RAHAYU

NIM : 1810033031
PRODI D3 KEPERAWATAN

FK UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada

Tanggal : 29-02-2021
Jam : 09.00 wita
Nama Mahasiswa : Nadia ferlita H.R

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA
Nama Klien : Tn. Saili
Tanggal Lahir : 02-03-1960
Status Perkawinan : Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pendidikan : D4
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Damanhuri
Masuk Rumah Sakit ( Tanggal / Jam ): 24-03-2-21
No. Register : 923579
Diagnosa Medis / Klinis : DM tipe 2

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat masuk ( tanggal 24-03-2021) :
 Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri seingga
dibawa ke rumahsakit hermina akan tetapi dirujuk ke IGD
rumah sakit AWS.
b. Saat mengkaji ( tanggal 29-03-2021) :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit

DM dan memiliki riwayat penyakit parkison dan stroke hingga
pada kaki kanan tertekuk tidak bisa diluruskan karna kaki klien
kaku.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

DM Tipe 2 + CKD + SNH + AKI

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit

parkison pada tahun 2019 awal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien mengatakan bahwa sodaranya klien mengalami

penyakit stroke yang sama dengan klien namun telah meninggal.

5. Genogram Keluarga :
C. DATA PSIKO-SOSIAL, EKONOMI :

Psikologi :

Sosial : keluarga klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien mudah

akrab dengan orang-orang di sekitar lingkungan rumah dan kerjanya

Ekonomi : Keluarga klien mengatakan untuk pembiayaan rumah sakit

ditanggung Bantuan kesehatan dari pemerintah (BPJS) kelas 1

D. DATA SPIRITUAL :

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien selalu melakukan

kegiatan sholat setiap harinya.

E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI :

1. Nutrisi ( Makan-Minum ) :

a. Di rumah :

Keluarga klien mengatakan bahwa saat dirumah klien makan

dengan bubur 2-3 sehari dengan porsi terkadang dihabiskan, dan
minum <2 liter saat dirumah.

b. Di rumah sakit :

Saat dirumah sakit klien menggunakan NGT untuk makan dan

minumnya menggunakan susu 200 ml

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak Skor

diiinginkan dalam 6 bulan terakhir

a. Tidak ada penurunan BB 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya berapa penurunan BB tersebut :

1-5 Kg 1
 6-10 Kg 2

11.15G 3

>15 kg 4

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu

makan

a. Ya 1

b. Tidak 0

TOTAL Skor 0

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien

Bila skor < 2, diskrining ulang 7 hari.

2. Eliminasi :

Alvi dan urine ( dirumah dan dirumah sakit ) :

Saat dirumah klien BAB bisa hanya 1x dalam seminggu saat

dirumah sakit klien menggunakan pampers untuk BAB dan BAK
menggunakan kateter.

3. Istirahat dan Tidur :

a. Di rumah :

keluarga klien mengatakan untuk tidur 5-6 jam dalam sehari

b. Di rumah sakit :

Tidur kurang lebih 5-6 jam dalam sehari

4. Aktivitas dan Gerak :

 a. Di rumah :

Saat dirumah keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya di

tempat tidur dan selalu dibantu oleh anggota keluarga untuk
melalukan aktivitas sehari-hari.

b. Di rumah sakit :

Saat dirumah sakit klien mengalami penurunan kesadaran

sehingga untuk aktivitas sehari-hari dibantu oleh anggota
keluarga dan perawat

STATUS FUNGSIONAL/AKTIFITAS DAN MOBILISASI/SKALA BATHEL

INDEKS

No FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak

rangsang defekasi teratur (perlu
(BAB) pencahar)

1 Kadang-kadang 1
takterkendali

2 Mandiri

2 Mengendalikan 0 Tak 0
rangsang terkendali/pakai
berkemih(BAK) kateter

1 Kadang-kadang
tak terkendali
(1x24 jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan 0 Butuh 0
diri(cuci muka, sisi pertolongan orang
rambut, sikat gigi) lain

1 Mandiri
No FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

Penggunaan jamban, 0 Tergantung 0

masuk dan pertolongan orang
keluar(melepaskan, lain
memakai celana,
membersihkan, 1 Perlu pertolongan
menyiram) pada beberapa
kegiatan tetapi
dapat
mengerjakan
sendiri kegiatan
lain

2 Mandiri

3 Makan 0 Tidak mampu 0

1 Perlu ditolong
memotong
makanan

2 Mandiri

4 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 0

berbaring ke duduk
1 Perlu banyak
bantuan untuk
bisa duduk (2
orang)

2 Bantuan 2 orang

3 Mandiri

5 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0

1 Bisa pindah
dengan kursi roda

2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang

3 Mandiri

6 Memakai baju 0 Tergantung orang 0

lain

1 Sebagian dibantu
(misalnya
No FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

mengancing baju)

2 Mandiri

7 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0

1 Butuh
pertolongan

2 Mandiri

8 Mandi 0 Tergantung orang 0

lain

1 Mandiri

TOTAL SKOR KETERGANTUNGAN

TOTAL
KETERANGAN :
20 Mandiri
12-19 ketergantungan ringan
9-11 ketergantungan sedang
5-8 ketergantungan berat
0-4 ketergantungan total

5. Keamanan Lingkungan

Penilaian Risiko Pasien jatuh dengan skal Morse (Pasien Dewasa)

Faktor Risiko Skala Skor

Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru Ya 25
atau dalam 3 bulan
terakhir

Tidak 0

Diagnosa skunder lebih Ya 15

dari satu
Tidak 0

Menggunakan alat bantu Berpegangan pada benda- 30

benda sekitar

Kruk, tongkat , Walker 15

Bedrest/dibantu perawat 0

Menggunakan IV dan Ya 20
Cateter
Tidak 0

Kemampuan berjalan Gangguan/pincang/diseret 20

Lemah 10

Normal/bedrest/immobile 0

Status mental Tidak sadar akan 15

kemampuannya/post op 24
jam

Orientasi sesuai kemampuan 0

diri

TOTAL SKOR 60

Nilai Risiko

≥ 45 Tinggi TINGG
I

25-44 Sedang

0-24 Rendah

Jika risiko sedang pasan kancing warna kuning digelang identitas pasien,
jika risiko tinggi pasang kancing kuning dan tanda risiko jatung
Lakukan intervensi pencegahan
 6. Personal Hygiene :
a. Di rumah :
Untuk sehari-hari klien dibantu oleh keluarga yaitu seperti
mandi dll
b. Di rumah sakit :
Klien melakukan personal hygiene dengan bantuan keluarga
dan perawat

F. PEMERIKSAAN FISIK ( INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI,

AUSKULTASI )
1. Keadaan Umum:
a. Kesadaran (GCS) : E: 2 V: 2 M:5
b. Tinggi Badan : 171cm
c. Berat Badan : 51Kg sebelum sakit : 53 Kg
2. Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/90 MmHg
N : 75x/mnt
S : 36.3
RR : 20x/mnt
Skala Nyeri : - Pencetus – Kualitas – Penyebaran - Waktu - yang
memberatkan dan yang meringankan, gejala yang menyertai

Tulislah pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki jika ada data
abnormal saja
3. Kepala :
a. Rambut :
Rambut bergelombang dan terdapat sebagian rambut berwarna
putih.
b. Kulit kepala :
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat kutu,
terlihat kering.
c. Wajah :
Tidak terdapat lesi, terlihat lesu
d. Mata :
Terdapat kotoran pada mata
e. Mulut :
mulut klien terlihat kotor
f. Bibir :
Mukosa bibir kering
g. Hidung :
Terpasang selng NGT
h. Telinga :
Terlihat kotor dan terdapat serumen telinga
4. Leher
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
5. Dada ;
Pengembangan dada simetris
6. Abdomen :
Tidak ada pembengkakan hepar dan nyeri tekan
7. Genitalia :
terpasang pampers dan selang kateter
8. Tungkai :
 4 4
2 4

9. Punggung :
Terdapat luka dekubitus pada bagian belakang bawah
10. Lengan :
Terdapat luka pada bagian lengan tangan kanan dan terdapat infus
pada tangan kiri
11. Kulit :
Kulit terlihat kering dan kotor
Skala Norton(skala Pengukuran risiko luka tekan/dekubitus)

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi Roda Di tempat

bantuan tidur

Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu

Bergerak terbatas bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinensia

Kontinen Inkontinensia
Urin

Skor 6 4 1

Total Skor 11

Definisi Skore < 12 Risiko tinggi RESIKO

dekubitus
TINGGI

12-15 Risiko
Sedang
terjadi
dekubitus

16-20 Risiko rendah

 terjadi
dekubitus

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK tulislah hasil pemeriksaan hanya

data yang abnormal saja(tidak sesuai dengan nilai normal/nilai
rujukan)
1. Laboratorium
HB : 8.6
Eritrosit 3.05
Hematokrit 25.55
2. Rontgen :
Thorax
3. E K G :
-
4. E E G :
-
5. CT Scan :
CT SCAN kepala
6. Endoskopi :
-
7. E C H O :
8. Lain-lain :
H. PENATALAKSANAAN/THERAPI/DIET :
Novorapid 12u x3
Ceftriaxone 3x1
Omeprazole 3x1
II. DATA FOKUS :
A. Data Subyektif :
- klg klien mengatakan kaki kanan kaku dan tidak bisa diluruskan
- klg klien mengatakan perban luka nyaterkadang merembes
- klg klien mengatakan klien memiliki penyakit parkison dari tahun
2019
- klg klien mengatakan klien memilikiu riwayat penyakit Gula
- Klg klien mengatakan bahwa klien untuk mandi dan kegiatan sehari-
hari memerlukan bantuan anggota keluarga dan perawat.

B. Data Obyektif :
-Gds 230
- kaki sebelah kanan kaku tidak bisa diluruskan hanya menekuk
- kulit klien terlihat kotor
- terdapat luka pada tangan kanan, kaki kanan dan kaki kiri

III. ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA
(subjektif dan objektif dan MASALAH(Tuliskan
PENYEBAB
kelompok juga data Mayor dan Kode SDKI)
Minor)

1. Ds : klg klien mengatakan Ketidakstabilan kadar Hiperglikemia

klien memiliki riwayat DM glukosa darah ( D 0027)
 Do : GDS 230

Gangguan mobilitas fisik

2. Ds : klg klien mengatakan
( D. 0054)
kaki sebelah kanan kaku dan Penurunan massa otot
tak bisa diluruskan
Do : posisi kaki klien tertekuk

Defisit perawatan diri

3. Ds : Klg klien mengatakn (D.0109)
klien membutuhkan bantuan Kelemahan
lebih dari satu orang untuk
memandikan klien
Do : klien terlihat kotor

4. Ds : Klg klien mengtakn klien Resiko jatuh (D. 0143)

memiliki riwayat penyakit Kekuaan otot menurun

parkison
Do : klien mengalami
penururnan kesadaran dan
tangan kanan nya selalu
refleks bergerak

5. Ds : klg klien mengatakan

terdapat luka pada bagian Gangguan integritas kulit
belakang bawah, kaki kiri dan ( D.0129) Faktor mekanis ( gesekan )

tangan kanan
DO : Terdapat luka dekubitus
dan terpasang perban
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN
PRIORITAS(tuliskan 2 diagnosis prioritas) :

1. Ketidakstabilan gula darah b/d hiperglikemia

2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan massa sendi
3. gangguan integritas kulit b/d faktor gesekan
4. defisit perawatan diri b/d kelemahan
5. Resiko jatuh b/d kekuatan otot menurun
 RENCANA TINDAKAN
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
29-03-2021 Ketidakstabilan gula darah b/d Setelah dilakukan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)
0830 wita hiperglikemia tindakan Observasi
keperawatan
1.1 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
selama 3x24 jam meningkat (mis. penyakit kambuhan)
1.2 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Diharapkan kadar
1.3 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri,
glukosa darah polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan
1.4 Berikan asupan cairan oral
berada pada
Terapeutik
rentang normal 1.5 Berikan asupan cairan oral
Kolaborasi
dengan kriteria
1.6 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
hasil : 1.7 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
1. kadar
glukosa pada
darah
membaik

Dukungan mobilisasi (I.05173)

Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan Tindakan
penurunan massa sendi tindakan Observasi :
keperawatan 2.1 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
selama 3x24 jam 2.2 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
Diharapkan mobilisasi
pergerakan pada 2.3 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
bagian tubuh Terapiutik :
yang kaku dengan 2.4 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
kriteria hasil: tempat tidur)
1. rentang 2.5 Fasilitasi melakukan pergerakan
gerak ROM 2.6 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
membaik Edukasi :
2.7 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2.8 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
2.9 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis.
Duduk ditempat tidur.

Perawatan luka (I.14564)

gangguan integritas kulit b/d Setelah dilakukan Tindakan
faktor gesekan tindakan Observasi :
keperawatan 3.1 Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, ukuran, bau )
selama 3x24 jam 3.2 monitor tanda-tanda infeksi
Diharapkan Terapiutik :
keutuhan kulit 3.3 lepaskan balutan dan plastersecara perlahan
meningkat dengan 3.4 bersihkan dengan cairan NaCl
kriteria hasil ; 3.5 pasang balutan sesuai jenis luka
1. kerusakan 3.6 ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
lapisan kulit Edukasi :
menurun 3.7 jelaskan tanda dan gejala infeksi
3.8 Anjurkan mandi dengan menggunakan sabun secukupnya.
Kolaborasi
3.9 kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Dukungan perawatan diri (I.11348)

defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan Tindakan
kelemahan tindakan Observasi :
keperawatan 4.1 monitor tingkat kemandirian
selama 3x24 jam 4.2 identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, makan, dan
Diharapkan berpakaian
kemampuan Terapiutik :
melakukan 4.3 sediakan lingkungan yang terapiutik (mis. privasi)
aktivitas 4.4 siapkan keperluan mandi (mis. sabun mandi)
perawatan diri 4.5 jadwalkan rutinitas perawatan diri
meningkat dengan Edukasi :
kriteria hasil : 4.6 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
1. Mempertahan kemampuan
kan
kebersihan
diri

Pencegahan jatuh (I.14540)

resiko jatuh b/d kekuatan otot Setelah dilakukan Observasi
menurun tindakan 5.1 identifikasi faktor risiko jatuh (mis. penurunan kesadaran,
keperawatan neuropati)
selama 3x24 jam Terapiutik
Diharapkan 5.2 Pasang handrail tempat tidur
derajat jatuh
berdasarkan
observasi atau
sumber informasi
menurun dengan
kriteria hasil :
1. jatuh dari
tempat tidur
menurun
VI. TINDAKAN DAN EVALUASI

HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI

SENIN, 29 Maret 2021 Ketidakstabilan gula darah b/d hiperglikemia

1.1 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
(09.00) S : Klien memiliki riwayat
meningkat (mis. penyakit kambuhan)
penyakit DM
O : klien bedrest
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

S:-
1.2 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
O: Gds 230
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1.6 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

S:-
O : Novorapid 12unit x3
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1.7 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

S:-
O : Terapasang infus RL
bagian tagan kiri
A : masalah teratasi
P : intervensi tetap
dilanjutkan
Dukungan mobilisasi (I.05173)
2.1 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
S : keluarga klien
mengatakan bahwa klien
tidak sadar sehingga tidak
pernah melakukan pergerakan
untuk mencegah kekakuan
sendi
O : Klien mengalami
penurunan kesadaran
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2.2 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum

memulai mobilisasi S:-
O : TD : 130/90 MMhg,
n : 70x permenit
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2.4 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.

S : klg klien mengatakan
Pagar tempat tidur)
selalu memasang pagar
tempat tidur
O : pagar terpasang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2.6 Libatkan keluarga untuk membantu pasien S : klg klien mengatakan

bahwa akan melakukan
 pergerakan agar kaki klien
tidak kaku lagi
O : kaki kanan klien menekuk
dan kaku sehingga tidak
dapat diluruskan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : klg klien mengatakan

2.7 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
paham dengan penjelasan
perawat
O : Klg klien terlihat paham
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2.8 Anjurkan melakukan mobilisasi dini S ; keluarga klien mengikuti

anjuran perawat dengan
melakukan pergerakan pasif
pada kaki kanan yang kaku
dan menekuk
 O : kaki kanan klien terlihat
tidak terlalu menekuk seperti
sebelumnya
A : Masalah teratasi namun
butuh pengkajian ulang untuk
melihat perkembangan
P : Intervensi dilanjutkan

Perawatan luka (I.14564)

S ; Klg klien mengatakan
3.1 Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, perban nya merembes
ukuran, bau )
O : Perban terlihat kotor
berwarna kekuningan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

3.7 jelaskan tanda dan gejala infeksi S ; klien mengatakan paham

dan akan melihat apakah luka
klien memiliki tanda infeksi
 O : klg terlihat paham
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

3.8 Anjurkan mandi dengan menggunakan sabun S : klg klien mengatakan

secukupnya. klien mandi dengan sabun
dengn bantuan anggota
keluarga dan perawat
O:-
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3.9 kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu S ; klg klien mengatakan

bahwa klien diberikan obat
antibiotik
O : antibiotik yang digunakan
ceftriaxone 3x1
A ; masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Dukungan perawatan diri (I.11348)
IV.1 monitor tingkat kemandirian S : klg klien mengatakan
klien tidak sadar sehingga
untuk kebutuhan sehari-hari
memerlukan bantuan orang
lain
O : Klien GCS 9
A : Masalah teratasi
P ; Intervensi dihentikan

IV.2 identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,

S ; klg klien mengatakan
makan, dan berpakaian
membutuhkan kom dan
washlap untuk kebutuhan saat
mandi
O : alat yang digunakan kom
besar, troly, air dan washlap
A : Masalah teratasi
P ; intevensi dihentikan
IV.3 sediakan lingkungan yang terapiutik (mis. privasi) S:-
O : klien berada di ruang
kamar yang hanya di tempati
oleh klien dan menutup pintu
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

4.6 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten S ; klg klien mengatakan
sesuai kemampuan bahwa klien selalu mandi
pada pagi hari dengan
bantuan perawat
O : Klien terlihat bersih saat
setelah di mandikan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Pencegahan jatuh (I.14540)

S ; klg klien mengatakan
5.1 identifikasi faktor risiko jatuh (mis. penurunan klien memiliki riwayat
kesadaran, neuropati)
 penyakit parkison
O : Klien mengalami
penurunan kesadaran
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

5.2 Pasang handrail tempat tidur

S ; klg klien mengatakan
bahwa pagar selalu dipasang
O: Pagar terpasang dengan
benar
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

1.1 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

Selasa, 30 maret 2021

S:-
(10.00)
O: Gds 130
A : Masalah belum teratasi
1.6 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu P : Intervensi dilanjutkan

S:-
O : Novorapid 12unit x3
A : masalah belum teratasi

1.7 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu P : intervensi dilanjutkan

S:-
O : Terapasang infus RL
bagian tagan kiri
A : masalah teratasi
P : intervensi tetap
dilanjutkan
2.1 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

S : keluarga klien
mengatakan ia memberikan
sandaran untuk kaki dengan
bantal agak tidak bergerak
 menekuk
O : Kaki klien terlihat tidak
terlalu menekuk
\ A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2.8 Anjurkan melakukan mobilisasi dini

S ; keluarga klien mengikuti

anjuran perawat dengan
melakukan pergerakan pasif
pada kaki kanan yang kaku
dan menekuk
O : kaki kanan klien terlihat
tidak terlalu menekuk seperti
sebelumnya
A : Masalah teratasi
3.9 kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
P : Intervensi dihentikan

S ; klg klien mengatakan

bahwa klien diberikan obat
antibiotik
O : antibiotik yang digunakan
 ceftriaxone 3x1
A ; masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
1.1 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

Rabu , 31 maret 2021

(9.30 wita) S:-

O: Gds 101
A : Masalah teratasi
1.6 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
P : Intervensi dihentikan

S:-
O : Stop Novorapid 12unit x3
A : masalah teratasi
1.7 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu P : intervensi dihentikan

S:-
O : Terapasang infus RL
bagian tagan kiri
A : masalah teratasi
P : intervensi tetap dihentikan
CATATN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari / tanggal NO DX S.O.A.P

Jam
Senin , 29 maret 1 S : Klg klien mengatakan memiliki riwayat
2021 ( 10 .00 wita) gula
O : Gds : 230 , Novorapid 12 unit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klg klien mengatakan bahwa kaki kanan

klien yang selalu menekuk
2 O : kaki klien menekuk dan kaku
A : Masalah belum teratasi
P : intervenssi dilanjutkan

S ; Klg klien mengatakan bahwa perban klien

merembes
3 O : Perban terlihat kotor berwarn kekuningan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S ; klg klien mengatakan klien di mandikan

setiap hari pada pagi harin dengan bantuan
perawat dan kebutuhan untuk mandi terpenuhi
4 O : klien terlihat bersih dan lebih segar
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

5 S : Klg klien mengatakan pagar selalu

terpasang
O : pagar tempat tidur terpasang dengan benar
 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Kamis, 30 maret S : Klg klien mengatakan memiliki riwayat

2021 ( 09.00 wita) gula
O : Gds : 130, Novorapid 12 unit
1
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klg klien mengatakan bahwa kaki kanan

klien yang selalu menekuk sekarang tidak
terlalu menekuk lagi namun akan selalu di
2
berikan pergerakan agar tidak menekuk lagi
O : kaki klien terdapat sandaran bantal
A : Masalah teratasi
P : intervenssi dihentikan

S ; Klg klien mengatakan bahwa perban klien

sudah diganti
O : Perban terlihat bersih
3
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Rabu, 31 maret S : Klg klien mengatakan bahwa klien tidak

2021 ( 14.00 wita) mendapatkan insulin pada hari ini
O : Gds : 101 , dan stop novorapid
1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikn