BERITA ACARA

Kegiatan skrining ibu hamil dan bayi baru lahir oleh dokter Spesialis Anak dan Spesialis
Obgyn di wilayah Puskesmas Ngamprah.
TANGGAL : 23 Pebruari 2021

HARI : SELASA

PUKUL : 11.00 WIB

Yang Bertugas dari Dinas kesehatan Ke Puskesmas Ngamprah Adalah:

1. dr. Ridwan SpOG
2. dr. Tika SPA
3. Dewi Prida
4. Sopia Medina
Kegiatan Ini di laksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi yang di danai oleh Dinas
Kesehatan bandung Barat.
Jumlah Bumil Resti yang di periksa oleh DsOG sebanyak ; 21 Org, Setelah di lakukan pemeriksaan ada
beberapa pasien bumil yang Harus di rujuk.
Berikut Nama-Nama Pasien Yang di Rujuk:
1. Ny. Mintarsih dengan Lintang, Di rujuk ke RS IMC jamkes KIS
2. Ny. Nathalia Dengan Abortus Imminent Di rujuk ke RS Kharisma, jamkes KIS
3. Ny. Imas Dengan Sungsang , Di rujuk ke RS IMC, Jamkes KIS
4. Ny Tarsih dengan Gemelli, Pasien belum partus Usia Kehamilan 30 mg, Jamkes BPJS
Jumlah Bayi yang diperiksa Oleh dr. SPA sebanyak ; 8 orang, yang di rujuk 1 Orang Atas nama
By.Qinandia Usia 1 Bulan dengan kasus Labio palathoschizis + Dermatitis Atopi, dengan memakai
jamkes BPJS, Di rujuk Ke RS Cikalong Wetan.
Demikian Berita Acara Kegiatan Skrining Bumil Dan Bayi ini di buat Untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ngamprah, 23 Februari 2021

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :

Nama Suami/Istri :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sadar dan dengan keinginan sendiri untuk di rujuk ke RS ………………….

Saya tidak akan menuntut apabila ada hal-hal yang tidak di harapkan di kemudian hari

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ngamprah,

Yang Membuat Pernyataan

( )