Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN

Bulan: Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Jumlah Catin yang dilayani
1 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat
2 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat
3 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi
Laki-laki Status Gizi Normal
Laki-laki Status Gizi Kurus
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas
Perempuan Status Gizi Normal
Perempuan Status Gizi Kurus
Perempuan Status Gizi Obesitas
Jumlah Catin Anemia
5 Laki-laki (Hb < 13 g%)
Perempuan (Hb < 12 g%)
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+)
6 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+)
7 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+)
8 Laki-laki
Perempuan
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi
10 laki-laki
Perempuan
11 Jumlah Catin yang dirujuk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

___________________ ___________________
Nip: Nip:
N

Jumlah

oordinator

__________
ip:

Anda mungkin juga menyukai