PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Tlp. 021-8825243 Kode Pos 17113, Margahayu Bekasi
PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL TH. 2010/2011

NAMA SEKOLAH : ......................................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH: ......................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ......................................................................................
: ...................................................... Tlp. .......................
HARI/TANGGAL : ...................................................... Pk: .......................
[ mengisi format: memberi tanda centang ( √ ) ]
No ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN
1. Data Peserta
a. Jumlah Siswa Dari Sekolah Induk/ini ............... siswa .............. Ruang
b. Jumlah Siswa Dari Sekolah yang menggabung ............... siswa .............. Ruang
- Nama sekolah yang menggabung SMP ................................................
SMP ................................................
SMP ................................................
c. Sekolah ini, menggabung ke Sekolah ..... SMP Neg/Sws .................................
2. Kelengkapan Administrasi Penyelenggara
a. Program Kerja UN Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
b. Daftar Peserta US.1, US.2 di sahkan Ada (....) Tidak Ada (....)
c. Kartu Peserta UN Ada (...) Tidak Ada (....)
d. Album Foto Peserta UN Ada (...) Tidak Ada (....)
e. Denah Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
f. Denah Tempat Duduk Peserta tiap Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
g. Nomor Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
h. Daftar Hadir Peserta Ada (...) Tidak Ada (....)
i. Daftar Hadir Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
j. Tata Tertib Peserta Ada (...) Tidak Ada (....)
k. Tata Tertib Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
l. Berita Acara Penyelenggaraan Ada (...) Tidak Ada (....)
m. Berita Acara Serah Terima Naskah Ada (...) Tidak Ada (....)
n. Surat Tugas Pengawas Silang Ada (...) Tidak Ada (....)
o. Jadwal Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
p. Label Panitia dan Pengawas ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
q. SK Panitia UN Ada (...) Tidak Ada (....)
r. Peraturan, SK-SK menjadi acuan Ada (...) Tidak Ada (....)
s. Buku catatan Penting, catatan kejadian Ada (...) Tidak Ada (....)
t. Surat Pernyataan Ada (...) Tidak Ada (....)
3. Situasi Kondisi Penyelenggaraan
a. Pengamanan Naskah Soal UN Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
b. Kesesuaian Jumlah dan Nomor Paket Naskah *) Cukup (....) Kurang ( ....)
c. Kesesuaian Jumlah LJK, Amplop Cukup (....) Kurang ( ....)
c. Pengawasan Ruang Silang Murni (....) Campuran (....)
d. Jumlah Pengawas Tiap Ruang Satu Orang (....) Dua Orang (....)
e. Kelengkapan Ruang Panitia Lengkap (....) Tidak Lengkap (....)
 f. Kenyamanan,Keindahan Ruang Panitia Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
g. Ruang Peserta
i. Kelengkapan Data Siswa, Map Ruangan Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
ii. Kenyamanan, pengaturan meja kursi Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
iii. Kebersihan Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
iv. Ketertiban Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
h. Kondisi WC guru, WC siswa Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
i. Kebersihan lingkungan sekolah Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
j. Ketertiban Pelaksanaan UN Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
ADMINISTRASI PASCA UJIAN NASIONAL/UJIAN SEKOLAH
No ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN
4 Persiapan Untuk Pengolahan dan Pelaporan
a. Blangko US.3 dan US.4 Ada (...) Tidak Ada (....)
b. Blangko US.6 Ada (...) Tidak Ada (....)
c. Format Penyerahan DANUN Ada (...) Tidak Ada (....)
d. Format Penyerahan STTB/Ijasah Ada (...) Tidak Ada (....)
e. Format penggunaan STTB Ada (...) Tidak Ada (....)
f. Format Siswa yang mengikuti susulan Ada (...) Tidak Ada (....)
g. Daftar Kumpulan Nilai Rapot Ada (...) Tidak Ada (....)
h. SK Penulisan DANUN Ada (...) Tidak Ada (....)

5 Kesimpulan Penyelenggaraan UN di sekolah ini Baik Sekali (....) Baik ( ....)

Cukup (....) Kurang ( ....)

6 Pesan/Saran Penyelenggaraan
*) Jika terjadi tidak kesesuaian naskah soal pada
jumlah, nomor paket dan mata pelajaran apa,
jelaskan?

Bekasi, ............................ 2011

Kepala Sekolah.......................................... Pengawas Sekolah,
..................................................................

_________________________________ _____________________________
NIP. NIP

Catatan: dibuat rangkap 2

1. Pengawas pemantau
2. Kepala sekolah Ybs.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Tlp. 021-8825243 Kode Pos 17113, Margahayu Bekasi
PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TH. 2009/2010

NAMA SEKOLAH : ......................................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ......................................................................................
HARI/TANGGAL : ......................................................................................

No ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN

1. Data Peserta
a. Dari Sekolah ini ............... Orang .............. Ruang
b. Dari Sekolah yang menggabung ............... Orang .............. Ruang
- Nama sekolah yang menggabung SMP ................................................
SMP ................................................
SMP ................................................
SMP ................................................
c. Sekolah ini, menggabung ke Sekolah ..... SMP Neg/Sws .................................
2. Kelengkapan Administrasi Penyelenggara
a. Program Kerja Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
b. Daftar Peserta US.1, US.2 Ada (....) Tidak Ada (....)
c. Kartu Peserta US/UN Ada (...) Tidak Ada (....)
d. Album Foto Peserta US/UN Ada (...) Tidak Ada (....)
e. Denah Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
f. Denah Tempat Duduk Peserta tiap Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
g. Nomor Ruang Ada (...) Tidak Ada (....)
h. Daftar Hadir Peserta Ada (...) Tidak Ada (....)
i. Daftar Hadir Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
j. Tata Tertib Peserta Ada (...) Tidak Ada (....)
k. Tata Tertib Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
l. Berita Acara Penyelenggaraan Ada (...) Tidak Ada (....)
m. Berita Acara Serah Terima Naskah Ada (...) Tidak Ada (....)
n. Surat Tugas Pengawas Silang Ada (...) Tidak Ada (....)
o. Jadwal Pengawas Ada (...) Tidak Ada (....)
p. Label Panitia Ada (...) Tidak Ada (....)
q. SK Panitia Ada (...) Tidak Ada (....)
r. Peraturan, SK-SK acuan Ada (...) Tidak Ada (....)
s. Buku catatan Penting, catatan kejadian Ada (...) Tidak Ada (....)
t. Surat Pernyataan Ada (...) Tidak Ada (....)
u. Daftar Nilai Ujian Praktik Ada (...) Tidak Ada (....)
v. Legger Pengolahan Nilai Ada (...) Tidak Ada (....)
3. Situasi Kondisi Penyelenggaraan
a. Pengamanan Naskah Soal US/UN Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
b. Jumlah naskah LJK, Amplop Cukup (....) Kurang ( ....)
c. Pengawasan Silang Murni (....) Campuran (....)
d. Jumlah Pengawas Tiap Ruang Satu Orang (....) Dua Orang (....)
e. Ruang Panitia Lengkap (....) Tidak Lengkap (....)
 f. Kenyamanan,Keindahan Ruang Panitia Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
g. Ruang Peserta
i. Kelengkapan Data Siswa, Map Ruangan Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
ii. Kenyamanan, pengaturan meja kursi Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
iii. Kebersihan Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
iv. Ketertiban Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
h. Kondisi WC guru, WC siswa Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
i. Kebersihan lingkungan sekolah Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
j. Ketertiban Pelaksanaan US/UN Baik (....) Cukup (....) Kurang ( ....)
ADMINISTRASI PASCA UJIAN NASIONAL/UJIAN SEKOLAH
No ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN
4 Persiapan Untuk Pengolahan dan Pelaporan
a. Blangko US.3 dan US.4 Ada (...) Tidak Ada (....)
b. Blangko US.6 Ada (...) Tidak Ada (....)
c. Format Penyerahan DANUN Ada (...) Tidak Ada (....)
d. Format Penyerahan STTB/Ijasah Ada (...) Tidak Ada (....)
e. Format penggunaan STTB Ada (...) Tidak Ada (....)
f. Format Siswa yang mengikuti susulan Ada (...) Tidak Ada (....)
g. Daftar Kumpulan Nilai Rapot Ada (...) Tidak Ada (....)
h. SK Penulisan DANUN Ada (...) Tidak Ada (....)

5 Kesimpulan Penyelenggaraan US/UN di sekolah ini Baik Sekali (....) Baik ( ....)
Cukup (....) Kurang ( ....)

6 Pesan/Saran Penyelenggaraan

Bekasi, ............................ 2010

Kepala Sekolah.......................................... Pengawas Sekolah,

..................................................................

_________________________________ _____________________________
NIP. NIP

Catatan:
Dibuat rangkap 2:
1. Pengawas pemantau
2. Kepala sekolah Ybs.