LEMBAR KUESIONER AGREGAT REMAJA DENGAN COVID-19

Dengan hormat,
Mahasiswa Prodi S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo yang sedang melakukan Pembelajaran
Jarak Jauh Praktik Belajar Lapangan Komunitas dengan melakukannya observasi kepada kelompok
remaja tentang COVID-19 disekitar wilayah Sdra/Sdri semuanya

Oleh sebab itu jika Sdra/Sdri bersedia menjadi respondem mohon untuk mengisi surat persetujuan
responden serta partisipasi dari Sdra/Sdri untuk melakukan pengisian kuesioner kami sesuai kondisi
Sdra/Sdri. Atas perhatian serta kesediaan Sdra/i, saya ucapkan terima kasih.

Semarang, April 2021

Mahasiswa Prodi S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo

1. Pesetujuan menjadi responden

( ) setuju ( ) tidak setuju
Dengan cara :
2. Nama :
3. Umur :
 I. DATA CORE
Usia :
Jenis kelamin
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Agama
( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katolik ( ) Hindu
( ) Budha ( ) Konghuchu
Pendidika
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA/SMK
Suku
( ) Jawa ( ) Sunda ( ) Batak
( )Lainnya,sebutkan….
Apakah anda memiliki penyakit menurun? (Tekanan darah tinggi, kencing manis, asma) 
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda memiliki penyakit menular? (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, COVID-19) 
( ) Ya ( ) Tidak
Adakah anggota keluarga yang dirawat di rumah sakit dalam kurun waktu 3 bulan terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
Adakah tetangga yang memiliki penyakit menular? 
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah tetangga anda ada yang sedang terinfeksi COVID-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Adakah tetangga anda yang meninggal dalam 3 bulan terakhir karena terinfeksi COVID-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah masyarakat disekitar anda percaya akan adanya COVID-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda yakin dengan upaya pemerintah untuk menganggulangi COVID-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Apa yang masyarakat lakukan jika ada tetangga yang terinfeksi COVID-19 
( ) Diberi dukungan ( ) Diasingkan
Sikap masyarakat terhadap orang yang sudah sembuh dari COVID-19?
( ) Diskriminasi ( ) Menghindari ( ) Tetap bersosialisasi seperti biasa
( ) Lainnya,sebutkan….
II. SUBSISTEM
1. Lingkungan Fisik
Adakah jendela dirumah?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, apakah jendela anda selalu dibuka?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah terdapat jarak antara rumah anda dengan warga lainya?
( ) Ya ( ) Tidak
Berapa rata-rata jark rumah anda satu dengan yang lain dilingkungan anda?
( ) <1meter ( ) 1 meter ( ) 1,5 meter ( ) 2 meter
 ( ) Lainya, sebutkan…
Darimana sumber air dirumah?
( ) Sumur ( ) PDAM ( ) Lainya, sebutkan..
Kondisi sumber air dirumah anda?
( ) Tertutup ( ) Terbuka
Darimana sumber air minum anda?
( ) Sumur ( ) PDAM ( ) Isi ulang ( ) Lainya, sebutkan..
Bagaimana cara pengelolaan sumber air minum dirumah anda?
( ) Direbus ( ) Langsung diminum ( ) Lainya, sebutkan…
Jenis pembuangan air limbah dirumah anda?
( ) Selokan ( ) Penampungan
Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah ditempat anda?
( ) Terbuka (ya) ( ) Tertutup (tidak)
Apa jenis penampungan air dirumah anda?
( ) Bak mandi ( ) Gentong ( ) Ember ( ) Lainhya, sebutkan…
Berapa kali dalam seminggu tempat penampungan iar dirumah anda dilakukan pengurasan?
( ) 1x/minggu ( ) 2x/minggu ( ) 3x/minggu ( ) >3x/mingggu
Apa jenis MCK yang anda gunakan?
( ) Umum ( ) Keluarga
Apa jenis jamban yang anda gunakan?
( ) Toilet duduk ( ) Toilet jongkok ( ) Lainya, sebutkan...
Apa jenis pengelolaan tinja dirumah anda?
( ) Terbuka ( ) Tertutup
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
Apakah ada yang memberikan penyuluhan kesehatan terkait COVID-19 di lingkungan anda?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, siapa yang memberikan penyuluhan tersebut?
( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dokter ( ) Mahasiswa
( ) Lainnya, sebutkan...
Berapa kali anda mendapatkan penyuluhan kesehatan terkait COVID-19?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak pernah
( ) Lainnya, sebutkan...
Apakah anda selalu melakukan pengecekan suhu secara rutin?
( ) Ya ( )Jarang ( ) Tidak
Apakah anda takut untuk memeriksakan kesehatan di pelayanan kesehatan saat pandemi
COVID-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Apa yang akan anda lakukan ika anda mengalami gejala COVID-19?
( ) Membiarkan ( ) Istirahat ( ) Pergi ke pelayanan kesehatan
( ) Lainnya, sebutkan...
Jenis pelayanan kesehatan apa yang akan anda gunakan?
( ) Puskesmas ( ) Klinik ( ) Rumah sakit
( ) Lainnya, sebutkan...
Test yang anda pilih saat anda bergejala COVID-19
 ( ) Rapid antibodi test ( ) Swab PCR test ( ) Rapid antigen test
( ) Tidak melakukan test
Apa yang akan anda lakukan jika ada dinyatakan positif COVID-19 dengan gejala ringan?
( ) Isolasi mandiri ( ) Perawatan di rumah sakit
( ) Beraktivitas seperti biasa ( ) Lainnya, sebutkan...
Jika anda melakukan isolasi mandiri, apakah anda akan menerapkan protokol kesehatan dan
mematuhi prosedur yang sudah ditetapkan?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda akan memakai masker selama isolasi mandiri di rumah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda akan memisahkan/menjaga jarak diri dari anggota keluarga lain?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda akan memisahkan alat makan dan pakaian anda?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Ekonomi
Apakah orang tua anda memiliki usaha sendiri?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah usaha orang tua anda tetap berjalan selama pandemi?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah selama pandemi penghasilan orang tua anda menurun?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah selama pandemi orang tua tetap memberikan uang jajan?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Keamanan dan Transportasi
Apakah menurut kalian penerapaan protokol kesehatan selama masa pandemi covid 19 perlu
di patuhi?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah kalian selalu mencuci tangan atau mengganti masker setelah digunakan untuk
berpergian?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah menutup mulut dan hidung saat bersin atau batuk penting untuk dilakukan selama
masa pandemi covid 19?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah seminggu terakhir menggunakan transportasi umum?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, apa jenis transportasi umum yang sering digunakan anda?
( ) Bus ( ) Kereta ( ) Kapal ( ) Pesawat
( ) Lainnya,sebutkan….
Jika menggunakan transportasi umum apakah ada pembatasan jumlah penumpang?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda menerapkan protokol kesehatan dalam menggunakan transportasi tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda berpersepsi akan terinfeksi atau tertular covid19 ketika anda menggunakan
transportasi umum?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Politik dan Pemerintahan
Apakah selama pandemi COVID19 anda berdiam diri dirumah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah selama pandemi COVID19 anda melakukan jaga jarak saat berada di luar rumah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah selama pandemi COVID19 anda melakukan pembatasan fisik atau tidak melakukan
kontak fisik dengan orang lain?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah saat berada diluar rumah anda selalu menggunakan masker?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda selalu mencuci tangan?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah selama pandemi COVID19 anda melakukan kegiatan belajar dirumah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda selalu menghindari kegiatan yang mengumpulkan banyak orang?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah sejak diberlakukan kebijakan new normal anda selalu menerapkan protocol
kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah perangkat desa ikut berpartispiasi dalam pencegahan COVID19 dilingkungan anda?
( ) Ya ( ) Tidak
6. Komunikasi
Apakah komunikasi antara orang yang gejala ringan Covid 19 dengan masyarakat sekitar
berjalan dengan baik ? 
( ) Ya ( ) Tidak
Jika anda terinfeksi gejala ringan bagaimana anda berkomuikasi dengan orang lain?
( ) Tatap muka ( ) Melalui android ( ) Lainnya, sebutkan…
Apakah orang yang mempunyai gejala ringan tetap mengikuti salah satu kegiatan sosial di
masyarakat?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Pendidikan
Apakah disekolah anda terdapat pelayanan kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak
Adakah penyuluhan kesehatan terkait covid19 disekolah anda?
( ) Ya ( ) Tidak
Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut?
( ) Guru ( ) Petugas Kesehatan ( ) lainnya, sebutkan…
Apakah anda sedang melakukan pembelajaran daring ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika iya, apakah pembelajaran daring efisien untuk mengurangi resiko tertular covid19 di
sekolah?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak,apakah anda menerapkan protokol kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah sekolah anda menerapkan protokol kesehatan dalam pembelajaran?
 ( ) Ya ( ) Tidak
8. Rekreasi
Apakah anda selama pandemic covid19 pergi tempat rekreasi?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika iya, berekreasi yang anda kunjungi apa?
( ) Gunung ( ) Pantai ( ) Tempat Berwisata
( ) Lainnya,sebutkan….
Apakah tempat anda yang dikunjungi teresdia tempat cuci tangan dan melakukan sosial
distancing?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah anda berekreasi dilingkungan yang berzona merah?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah saat anda berwisata mengikuti protokol kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak