Form A.

01/2020

FORM PENDAFTARAN KABUPATEN/KOTA MENGIKUTI KEGIATAN

JAMBORE GURU TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2020

Kabupaten / Kota / SMK NEGERI 3 SAMPIT

Sekolah
Alamat Kantor Jalan I.r.H. Juanda, Desa Telaga Baru Kab. Kotim
Kode Pos 74325
No. Telpon Kantor Fax

PESERTA
No. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Keterangan
1 HUSIN Jaya Kelapa, 28 Februari
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PESERTA
No. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Form B.01/2020

KESEDIAAN KABUPATEN/KOTA MENGIKUTI KEGIATAN JAMBORE GURU

TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2020

Kabupaten/ Kota / SMK NEGERI 3 SAMPIT

Sekolah
Alamat Kantor Jalan I.r.H. Juanda, Desa Telaga Baru Kab. Kotim
Kode Pos 74325
No. Telpon Kantor Fax

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA IKUT SERTA DALAM

KEGIATAN JAMBORE GURU TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2019

JUMLAH PESERTA
Putra 3
Putri 2
Jumlah 5
 Form C.01/2020

BIODATA PESERTA KEGIATAN JAMBORE GURU

TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2020

Nama : HUSIN

Tempat, Tanggal Lahir : Jaya Kelapa, 28 Februari 1992

Alamat : Jl.Baamang Hulu 1 No.8 RT/RW 001/003 Sampit

Nomor Telepon : 085389873822

Utusan Kontingen : SMK NEGERI 3 SAMPIT

Tanda Tangan

......................................................
 Form D.01/2020

PENDAFTARAN
MENGIKUTI LOMBA OLAHRAGA TRADISIONAL
DALAM RANGKA JAMBORE GURU TINGKAT PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2020

KABUPATEN/KOTA : …………………………………..

I. LOMBA TEROMPAH PANJANG

A. Terompah panjang beregu putra (1 regu sebanyak 5 orang dengan nama :
1. Husin
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………

B. Terompah panjang beregu putri (1 regu sebanyak 5 orang dengan nama :

1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………

II. LOMBA LARI KARUNG

A. Lari karung perorangan putra dengan nama :
1. Husin
2. ……………………………

B. Lari karung perorangan putri dengan nama :

1. ……………………………
2. ……………………………